а) Показания для интубации тонкой кишки:
- Плановые: как профилактика рецидива спаечной непроходимости после обширного адгезиолизиса.
- Относительные показания: для лечения внутрибрюшных заболеваний, связанных с тяжелым параличом кишечника (например, перитонит).
- Противопоказания: изолированная, ограниченная острая обструкция единственным спаечным тяжом.
- Альтернативные операции: пликация тонкой кишки швами по Ноблю или Чайлдсу-Филлипсу (редко).
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, рентгенография органов брюшной полости (левое боковое положение), контрастное рентгеновское исследование (рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водорастворимым контрастом).
- Подготовка пациента: назогастральный зонд, возможна эндоскопическая установка трубки в проксимальный отдел тощей кишки (позволяет избежать ручного проведения через двенадцатиперстную кишку, которое может быть травматичным, особенно после предыдущей операции на верхних отделах брюшной полости); катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости, коррекция электролитного и кислотнощелочного баланса.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение тонкой кишки/перитонит
- Сегментарная резекция тонкой кишки
- Повторная кишечная непроходимость (в 10% случаях после первого эпизода)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при стентировании тонкой кишки. Срединная лапаротомия, возможен доступ через старый рубец.
ж) Этапы операции:
- Принцип стентирования тонкой кишки - Обструкция спаечным тяжом
- Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек
- Установка трубки в тонкую кишку I - Установка трубки в тонкую кишку II
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Кишка и сальник часто припаяны к старому рубцу. Самый легкий доступ в брюшную полость осуществляется небольшим расширением старого разреза в одном из его концов.
- Диссекция всегда продолжается от «понятного» к «непонятному».
- Когда края апоневроза идентифицированы, дальнейшее отделение внутрибрюшных органов от брюшной стенки облегчается натяжением апоневроза зажимами Микулича.
- Полный осмотр всех сегментов кишки предпринимается после разделения всех спаек: возможна перитонизация, обшивание через край или резекция.
и) Меры при специфических осложнениях. Сегменты кишки, поврежденные при разделении спаек, должны быть резецированы.
к) Послеоперационные мероприятия:
- Медицинский уход: опорожните баллон трубки на 1-й день после операции. Оставьте трубку in situ в течение 10-14 дней. Назогастральный зонд оставьте до минимизации рефлюкса; лечение прокинетиками - декспантенол, метоклопрамид; эритромицин, возможна периоперационная антибиотикотерапия.
- Возобновление питания: разрешите маленькие глотки жидкости, когда рефлюкс через назогастральный зонд станет минимальным (3-5 день); прием твердой пищи только после первого послеоперационного стула и при перистальтических шумах.
- Функция кишечника: в случае необходимости стимулируйте функцию кишечника клизмами небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Этапы и техника интубации тонкой кишки:
1. Принцип стентирования тонкой кишки.
2. Обструкция спаечным тяжом.
3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек.
4. Установка трубки в тонкую кишку I.
5. Установка трубки в тонкую кишку II.
1. Принцип интубации тонкой кишки. Показанием к разделению спаек в плановой или острой ситуации может служить хроническая боль вследствие рецидива спаечной непроходимости. Однако в плановых случаях показания должны определяться чрезвычайно консервативно, так как рецидивы возникают достаточно часто. В экстренной ситуации при кишечной непроходимости альтернативы обычно нет.
Цель операции всегда состоит в разделении спаек между петлями кишки с последующим стентированием тонкой кишки.
Стентирование длинными кишечными трубками служит как для предотвращения послеоперационной непроходимости, так и для содействия неизбежному необструктивному спаянию петель кишечника. Принцип - стентирование через носовую полость трубкой, продвигаемой до слепой кишки. Чтобы гарантированно предотвратить повторное развитие кишечной непроходимости, трубку следует оставить in situ в течение, по крайней мере, 10 дней. В случае необходимости к трубке может быть подключено аспирационное устройство; баллон опорожняется на 1-й день после операции.
Интраоперационная установка трубки облегчается ее предоперационным продвижением до связки Трейтца или за нее при помощи эндоскопа.
2. Обструкция спаечным тяжом. Брюшная полость обычно вскрывается срединным разрезом, и тонкая кишка тщательно осматривается. Место обструкции можно выявить, обнаружив расширенный престенотический сегмент кишки и постстенотический спавшийся сегмент.
Ситуация особенно проста, если соединяющий две петли изолированный спаечный тяж почти полностью закрывает промежуточный сегмент кишки, приводя к вышеупомянутой ситуации. Разделение спайки ножницами или диатермией быстро устранит обструкцию. Стентирование тонкой кишки в такой ситуации не требуется, при условии, что риск рецидива чрезвычайно низок.
3. Кишечная непроходимость вследствие множественных спаек. Однако чаще между петлями кишки образуются множественные спайки. Спайки рассекаются острым путем и в случае необходимости разделяются тупо. Необходимо освободить всю тонкую кишку от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Во время этой манипуляции кишка должна захватываться максимально аккуратно, без раздавливания стенки избыточным воздействием зажимов. Также необходимо сохранять поверхность кишки влажной, чтобы не вызвать последующего образования спаек.
4. Введение трубки в тонкую кишку I. После полного выделения кишки из спаек и ее расправления кишка стентируется внутрипросветной трубкой для защиты от рецидива обструкций. Баллон немного наполняется (10-20 мл воздуха), и трубка бимануально продвигается через тонкую кишку. Любой анастомоз или стеноз можно пройти, опорожняя баллон. Этот маневр должен выполняться очень осторожно, чтобы избежать какого-либо повреждения тонкой кишки.
5. Введение трубки в тонкую кишку II. Трубка продвигается до слепой кишки, где она фиксируется наполненным баллоном. Тонкая кишка расправляется до полного введения трубки без сворачивания в желудке. Если трубка не достигает слепой кишки, тонкую кишку все же нужно стентировать в максимально возможной степени.
