Глюкокортикоиды в анестезиологии. Показания к применению и механизмы действия
Дексаметазон широко используется в нейрохирургической практике для уменьшения трифокального отека, вызываемого опухолью или абсцессом головного мозга. Высокие дозы метилпреднизолона ранее применяли при травмах спинного мозга, но на сегодняшний день высокие дозы глюкокортикоидов не входят в стандарт лечения травмы спинного мозга, хотя и могут рассматриваться в качестве одного из возможных вариантов лечения.
Показания к назначению глюкокортикоидов
Дексаметазон:
• Уменьшение перифокалыюго отека у пациентов с опухолями головного и спинного мозга или инфекционными очагами в головном мозге.
• Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты.
• Использование глюкокортикоидов, включая дексаметазон, не рекомендуется для улучшения исхода или снижения ВЧД у пациентов с тяжелой травмой головного мозга.
Метилпрелнизолон:
• При повреждениях спинного мозга внутривенно вводят 30 мг/кг болюсно и затем 5,4 мг/кг в час в течение следующих 23 часов (в настоящее время не рекомендуется).
Дозы и способ назначения глюкокортикоидов. Дексаметазон назначают перорально или внутривенно. Обычная доза для взрослых составляет 4 мг 4 раза в день перорально или 8-32 мг внутривенно во время индукции. Для детей доза составляет 200-300 мкг/кг в сутки.
Не существует единого мнения по поводу оптимальной дозировки дексаметазопа как для перорального приема, так и для внутривенного введения. Низкие дозы могут быть так же эффективны, как и высокие, но вызывают меньше побочных эффектов.
Механизм лействия глюкокортикоидов
Дексаметазон и метилпреднизолон — синтетические кортикостероиды с преимущественным глюкокортикоидным эффектом. У дексаметазопа имеется минимальная минералокортикоидная активность, делающая его идеальным препаратом для лечения отека головного мозга.
Действие глюкокортикоидов опосредовано специфическими рецепторами в цитоплазме клеток или в ядре. Комплекс стероид-рецептор связывается с ДНК и контролирует синтез специфических информационных РНК (иРНК), регулирующих синтез белка. Рецепторы к стероидам обнаружены во всех тканях организма. Уменьшение отека во многом зависит от противовоспалительной активности дексаметазопа. Он вызывает уменьшение синтеза провоспалительных цитокинов, таких как гистамин, интерлейкип-1, интерлейкин-2, и усиливает синтез противовоспалительных медиаторов, таких как липокортин. Липокортин ингибирует фосфолипазу А2, уменьшая синтез арахидоновой кислоты, из которой образуются практически все медиаторы воспаления.
Неврологические эффекты глюкокортикоидов:
• У пациентов, получавших до операции дексаметазон, могут отмечаться выраженные улучшения неврологической симптоматики.
• Стероиды влияют па настроение и могут вызывать психоз.
• При стереотаксической биопсии стероиды помогают избежать нежелательных побочных эффектов.
• Проводилось проспективное CRASH-исследование 10008 пациентов (Corticosteroid Randomization After Significant Head —рандомизированное исследование действия кортикостероидоп после тяжелой травмы головы). Рутинное назначение метилпреднизолона у пациентов с черепно-мозговой травмой (2 г с последующим введением в дозе по 0,4 г в час в течение 48 часов) увеличивало смертность в опытной группе по сравнению с контрольной, где пациенты получали плацебо.
Относительный риск смертности через две недели — шесть месяцев после травмы в опытной группе также был выше, чем в контрольной (относительный риск ~ 1,15).
Системные эффекты глюкокортикоидов
Метаболические эффекты глюкокортикоидов:
• Нарушается метаболизм углеводов. Усиливается глюконеогенез, в результате повышается выведение глюкозы печенью. Дополнительно уменьшается утилизация глюкозы периферическими тканями, что предрасполагает к развитию гипергликемии. Усиливается катаболизм белка, что приводит к снижению мышечной массы.
• Происходит перераспределение жировой ткани с формированием типичной кушингоидной фигуры у пациентов, длительное время получавших глюкокортикоиды.
Действие глюкокортикоидов на почки:
• Минералокортикоидная активность приводит к увеличению реабсорбции натрия. В почечных канальцах усиливается экскреция ионов водорода и калия, что приводит к развитию гипокалиемии.
Действие глюкокортикоидов на сердечно-сосудистую систему:
• Задержка натрия и воды, развивающаяся при любой мипералкортикоидной активности, приводит к артериальной гинертензии и периферическим отекам.
Действие глюкокортикоидов на иммунную систему:
• Повышается риск инфекций у пациентов, получающих стероиды, но в то же время подавляется нормальный ответ на заражение, что приводит к позднему выявлению инфекционных осложнений.
Подавление функции надпочечников глюкокортикоидами:
• Терапия глюкокортикоидами подавляет функцию коры надпочечников, нарушая реакции организма на стрессовые воздействия. Пациенты, получавшие более 10 мг глюкокортикоидов в сутки (в пересчете на преднизолон), и периоперационном периоде, нуждаются в продолжении глюкокортикоидной терапии.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ):
• У пациентов, получавших глюкокортикоиды, часто отмечаются незначительные симптомы раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Глюкокортикоиды повышают риск желудочно-кишечных кровотечений и перфорации. Обычно в сочетании с глюкокортикоидной терапией назначают ингибиторы протонной помпы.
Кратко о применении глюкокортикоидов в анестезиологии:
• Дексаметазон — идеальное средство для купирования послеоперационной тошноты и рвоты у нейрохирургических пациентов. Взрослым достаточно дозы 4 мг.
• 5 мг преднизолона эквивалентны 750 мкг дексаметазона.
• Гипергликемия — обычное состояние после назначения дексаметазона и проявляется через несколько часов после внутривенного введения (т.е. в послеоперационном периоде), поэтому необходимо проводить регулярный контроль глюкозы крови, а при необходимости определять дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии.
• Назначение больших доз стероидов приводит к перераспределению нейтрофильного пула и повышению количества нейтрофилов в крови в отсутствии инфекции.
• Длительный прием дексаметазона может вызвать значительный регресс лимфомы, что приводит к неинформативным биопсиям. Поэтому при подозрении лимфомы необходимо заранее обсудить с хирургом назначение дексаметазона.
• Продолжаются споры относительно проведения заместительной терапии низкими дозами глюкокортикоидов пациентам в критическом состоянии.