Ежегодно в Соединенных Штатах выявляют примерно 100 000 новых случаев гиперпаратиреоза. Первичный гипериаратиреоз имеет место у 1 из 500 женщин старше 40 лет и у 1 из 2000 мужчин.
Примерно 10% пациентов с первичным гиперпаратиреозом нуждаются в оперативном лечении.
2. Каковы симптомы гиперпаратиреоза?
К трем наиболее частым жалобам относятся утомляемость, депрессия и запор. Классические симптомы и признаки приведены ниже:
- Кости: артралгия, остеопороз, патологические переломы.
- Камни: камни в почках, почечная недостаточность, полиурия, полидипсия.
- Боли в животе: панкреатит, язвенная болезнь желудка, запор.
- Психические изменения: утомляемость, слабость, депрессия.
3. Каковы ведущие причины гиперкальциемии?
Гиперпаратиреоз — наиболее частая причина гиперкальциемии среди амбулаторных пациентов и вторая по частоте среди госпитализированных. Наиболее часто среди госпитализированных пациентов гиперпаратиреоз вызывают злокачественные опухоли.
На первичный гиперпаратиреоз и злокачественные опухоли приходится 90% случаев гиперкальциемий.
5. Какие изменения при гиперпаратиреозе может выявить биохимический анализ?
Повышение уровеня кальция в сыворотке (> 10,3 мг%) необходимо подтвердить лабораторными методами по меньшей мере дважды. Гиперкальциемия должна быть связана с повышением уровня паратгормона (интактного). Уровень неорганического фосфора в сыворотке снижен примерно у 80% пациентов. Уровень хлоридов в сыворотке повышен у 40% пациентов.
О первичном гиперпаратиреозе свидетельствует повышение выше 33 соотношения хлоридов к фосфатам. Повышенные уровни щелочной фосфатазы встречаются нечасто, только на фоне прогрессирующего заболевания костей. Сбор суточной мочи для исследования экскреции кальция необходимо выполнить для того, чтобы исключить доброкачественную семейную гипокальциури ческую гиперкальциемию. У пациентов с гиперпаратиреозом уровень кальция в суточной моче > 200 мг% против < 100 мг% при семейной гипокальциурической гиперкальциемии.
6. Опишите анатомию паращитовидных желез.
Верхние паращитовидные железы возникают из дорсальной части четвертого плечевого сегмента вместе с латеральными долями щитовидной железы. Нижние паращитовидные железы возникают из дорсальной части третьего плечевого сегмента вместе с тимусом.
Средний вес паращитовидной железы в норме составляет 35-50 мг. В большинстве случаев верхняя паращитовидная железа лежит в задней части верхней половины щитовидной железы, краниальнее нижней артерии щитовидной железы и кзади от возвратного гортанного нерва. Нижняя паращитовидная железа в норме располагается на латеральной или задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы. Четыре железы обнаруживаются у 89% пациентов, 5 — у 8%, 6 — у 3%, а менее 4 — у 0%. Поскольку верхние паращитовидные железы не мигрируют па большое расстояние в процессе развития, их местоположение более постоянно.
Наиболее частые участки эктопии верхних паращитовидных желез — кзади от пищевода или задневерхнее средостение. Нижние паращитовидные железы чаще расположены в участках эктопии и могут находиться в щитовидно-тимусной связке, тимусе, средостении (но кнаружи от тимуса), оболочке сонной артерии, щитовидной железе и верхней части шеи при их неопущении.
7. Каковы показания для паратиреоидэктомии?
Всем пациентам с симптоматическим гиперпаратиреозом или уровнем кальция в сыворотке, превышающем нормальный на 1 мг/дл, необходимо производить паратиреоидэктомию. Оперативное лечение пациентов без симптомов с минимальным повышением (10,3-11,0 мг/дл) уровня кальция в сыворотке является предметом спора. Однако по меньшей мере три фактора говорят в пользу операции у большинства пациентов:
а) Среди пациентов с нелеченным первичным гиперпаратиреозом наблюдается повышенный уровень смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
б) Стоимость паратиреоидэктомии эквивалентна медицинскому наблюдению в течение 5-6 лет.
в) Опытные эндокринные хирурги имеют высокий уровень успешных исходов (95%) с очень низкими уровнями смертности.
Большинство экспертов рекомендуют производить удаление паращитовидных желез всем пациентам, не имеющим абсолютных противопоказаний к операции.
8. Каким образом можно найти паращитовидную железу и когда нужно эти способы применять?
Опытные рентгенологи способны определить положение опухолей паращитовидных желез более чем в 90% случаев. Наилучший метод определения локализации — это сцинтиграфия с изонитрилом; другие неинвазивные методики включают ультразвук, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. К инвазивным процедурам относят артериографию с исследованием местных фракций венозной крови. Результаты тестов более точны, если поражена одна паращитовидная железа. Инструментальный поиск паращитовидных желез в случае гиперплазии может оказаться неудачным.
Во время подготовки к рутинной наратиреоидэктомии для определения положения паращитовидных желез дополнительные методики не используют, но их применяют обязательно перед всеми повторными паратиреоидэктомиями по поводу персистирующего или рецидивирующего гиперпаратиреоза, а также у пациентов, ранее перенесших операцию па щитовидной железе.
Некоторые хирурги перед операцией назначают сцинтиграфию с изонитрилом для того, чтобы выполнить одностороннюю ревизию шеи или минимально инвазивную паратиреоидэктомию меченной изотопом железы.
9. Какова патологическая причина первичного гиперпаратиреоза?
Первичный гиперпаратиреоз является следствием одиночной аденомы в 87% случаев, гиперплазии в 9% случаев, двух аденом в 3% и карциномы в 1%. Гиперплазия присутствует всегда при семейной гипокальциурической гиперкальциемии, синдромах множественной эндокринной неоплазии (МЭН1 и МЭН2) и гиперпаратиреозе вследствие терминальной стадии почечной недостаточности.
Основные проявления гиперпаратиреоза
10. Опишите в общих чертах ход ревизии по поводу первичного гиперпаратиреоза у неоперированных больных.
Операционное поле в течение всей операции тщательно поддерживать сухим, свободным от крови. Ткань в области возвратного гортанного нерва нельзя пережимать или разделять, пока нерв точно не определен. Стандартным подходом является двусторонняя операция. Если обнаружена солитарная аденома, а три железы здоровы, аденому удаляют и производят биопсию одной из здоровых желез. Принадлежность удаленною материала к паращитовидной железе подтверждают исследованием замороженного среза. Если увеличены четыре железы (гиперплазия), показана либо субтотальная паратиреоидэктомия (на шее оставляют примерно 50 мг хорошо кровоснабжаемой ткани паращитовидной железы), либо полная паратиреоидэктомия и аутотрансплантация в область предплечья 50 мг ткани паращитовидной железы.
В случаях, когда на шее оставляют часть железы, ее необходимо пометить нерассасывающимся швом или скобой. На фоне гиперплазии, чтобы радикально удалить добавочные железы в области тимуса, выполняют тимэктомию. Если выявлено не только увеличение более одной железы, по и сохранились внешне нормальные железы (двойная аденома), необходимо удалить все патологические железы и подтвердить характер препарата исследованием замороженных срезов. Железы, остающиеся на месте, необходимо пометить, как было указано выше. Новейшие хирургические технологии включают эндоскопическое исследование шеи, минимально инвазивное удаление меченных радионуклидами паращитовидных желез и интраоперативные срочные исследования паратгормона.
11. Что делать, если аденому не удалось выявить в месте ее обычной локализации?
Если аденому не удалось обнаружить в типичном месте, необходимо для подтверждения провести биопсию каждой нормальной железы и пометить их. Не удаляйте здоровые паращитовидные железы. Если обнаружены три нормальные железы, а четвертую найти не удается, хирургу необходимо определить, является эта железа верхней или нижней паращитовидной. Верхняя паращитовидная железа может располагаться атипично в трахеоэзофагеальной борозде, кзади от пищевода или в верхнем отделе заднего средостения. Часто в подобной ситуации ошибочно не выполняют диссекцию достаточно кзади к преднозвоночной фасции.
Варианты эктопии нижней железы более многочисленны. Для ее поиска в первую очередь необходимо исследовать гиротимусную связку; тимус затем можно резецировать через шейный разрез. Если аденому все равно не удается найти, хирург должен искать неопустившуюся паращитовидную железу. Затем необходимо вскрыть влагалище сонной артерии. Кроме того, необходимо обследовать область латеральнее от яремной вены. В заключение необходимо нроналышровать долю щитовидной железы па наличие узлов с той стороны, где паращитовидную железу найти не удалось. Если пальпируется узел, его необходимо иссечь и обследовать замороженный срез — это может быть паращитовидная железа, расположенная внутри щитовидной.
Если узел прональпировать не удается, необходимо произвести лобэктомию щитовидной железы.
Стернотомия не должна проводиться как часть первоначальной операции. Если в результате перечисленных выше манипуляций обнаружить аденому паращитовидной железы не удалось, операцию необходимо прекратить. Опишите па диаграмме положения найденных желез для последующей ссылки. Если гиперкальциемия персистирует, то необходимо использовать дополнительные методы для выявления локализации.
12. Каков исход операции при первичном гиперпаратиреозе?
Ожидаемый уровень излечения среди пациентов, подвергающихся первоначальной операции по поводу первичного гинернаратиреоза, должен быть 95%. После паратиреоидэктомии у 80% пациентов с клиническими проявлениями болезни наблюдается улучшение плотности костей и функции почек. Даже у бессимптомных пациентов в моче снижаются уровни кальция и диоксипиридииолипа. У пациентов снижается риск возникновения нефролитиаза, подагры и пептических язв. Паратиреоидэктомия, по-видимому, также увеличивает продолжительность жизни у пациентов с первичным гиперпаратиреозом.
13. Каковы осложнения паратиреоидэктомии?
Необратимое повреждение возвратного гортанного нерва наступает менее чем у 1% пациентов; однако временный нарез развивается у 3%. Синдром "голодной кости" ведет к временной гипокальциемии более чем у 20% пациентов, по постоянный гипопаратиреоидизм развивается только в 2% случаев. Повышение перед операцией уровня щелочной фосфатазы позволяет прогнозировать, у каких пациентов вероятно развитие послеоперационной гипокальциемии.
14. Каковы клинические симптомы гипокальциемии после операции?
Признак Хвостека (Chvostek) представляет собой спазм лицевых мышц в ответ па перкуссию ствола лицевого нерва. Признак Труссо (Trousseau) представляет собой спазм запястья, выявляющийся в ответ на окклюзию плечевой артерии на 3 минуты с помощью манжетки манометра.
15. Как нужно лечить пациентов с гипокальциемией?
Пациенты с вызванной гипопаратиреоидизмом тетанией нуждаются в немедленном лечении с помощью внутривенного введения кальция для предотвращения стридора гортани и судорог. Десять мл 10% раствора глюконата кальция (90 мг элементарного кальция на 10 мл) необходимо вводить в 100 мл физраствора в течение 20 мин, а затем проводить инфузию кальция (4 ампулы глюконата кальция на литр физраствора) со скоростью 50 мл/час. Адекватным уровнем кальция является 7,5-9 мг%. Пероральное введение кальция необходимо начать как можно скорее в форме карбоната кальция (Turns или Oscal) по 2-3 г ежедневно в дробных дозах (3-4 раза в день).
Цитрат кальция предпочтителен для пациентов с нефролитиазом, поскольку цитрат может оказывать профилактическое действие по отношению к нефролитиазу. У большинства пациентов препараты витамина Д повышают кишечную абсорбцию и могут применяться в виде кальцитриола (Rocalrol), 0,25-0,75 мкг в сутки.
16. Определите понятия персистирующего и возвратного гиперпаратиреоза.
Успех операции определяется длительной нормокальциемией. Персистирующий гиперпаратиреоз определяют как гиперкальциемию в течение 6 месяцев после операции; возвратный гиперпаратиреоз определяют как гиперкальциемию спустя 6 месяцев.
17. Какова стратегия ведения пациентов с персистирующим или рецидивирующим гиперпаратиреозом?
Прежде всего пациента необходимо повторно обследовать, чтобы убедиться в том, что гиперкальциемия является следствием первичного гиперпаратиреоза, а не других причин. Пациента необходимо обследовать на семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, что не исключает повторную операцию. Необходимо пересмотреть записи о предыдущей операции и патологоанатомические данные для планирования дальнейшего лечения. Провести расширенные исследования по уточнению локализации. Перед повторной операцией всем пациентам нужно оценивать функцию голосовых связок.
Повторную операцию выполняют из того же разреза, что и предыдущую. Поскольку подподъязычные мышцы обычно спаяны с щитовидной железой вместо обычного срединного доступа можно выполнить латеральный доступ в области между грудино-ключично-сосцевидной и подподъязычными мышцами. Если с помощью дополнительных методов исследования удалось определить положение или при ретроспективном анализе — сторону, где находится эктопированная аденома, объем операции можно ограничить после выделения аденомы.
Альтернативой повторной ревизии является ангиографическая абляция ткани паращитовидной железы, что особенно ценно при медиастинальных аденомах, поскольку позволяет избежать срединной стернотомии. Она осуществляется посредством введения радиофармпрепарата с помощью артериального катетера через питающий сосуд.
18. Кто выполнил первую паратиреоидэктомию?
В 1925 г. Феликс Мепдл (Felix Mendl) выполнил первую успешную паратиреоидэктомию в клинике Hochenegg в Вене. Его пациентом был Альберт, 34-летпий кондуктор, который не мог продолжать работу из-за тяжелого кистозно-фиброзного остеита.
19. Кем был капитан Мартелл (Martell)?
Офицер торгового флота США капитан Мартелл был первым пациентом в США, перенесшим операцию по поводу первичного гиперпаратиреоза. Капитан Мартелл страдал прогрессирующим гииерпаратиреозом, который уменьшил его рост с 6 футов до 5 футов 6 дюймов (со 183 см до 153 см). После семи операций аденома была наконец удалена из средостения, однако капитан умер от хронической почечной недостаточности.
Учебное видео эмбриогенеза (развития) щитовидной и паращитовидных желез
