MedUniver Хирургия
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неотложная хирургия:
Неотложная хирургия
Анестезиология
Детская хирургия
Перед операцией.
Операция.
Переливание крови.
После операции.
Сочетанная травма.
Эндохирургия.
Травма и хирургия кисти
Хирургия груди:
Хирургия груди
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота.
Хирургия печени.
Хирургия pancreas.
Хирургия желудка.
Хирургия прямой кишки.
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Остальные разделы:
Абдоминальная хирургия
Анатомия человека
Акушерство
Биология
Генетика
Гепатология
Гигиена труда
Гинекология
Гистология
Дерматология
Оз и Оз
Кардиология
Лучевая медицина
Микробиология
Неврология
Неотложная хирургия
Отоларингология
Офтальмология
Профилактика заболеваний
Психология
Пульмонология
Физиология человека
Скорая помощь
Стоматология
Топографическая анатомия
Травматология
Фармакология
Необходимое:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование

Проблема послеоперационных осложнений — одна из центральных и наиболее сложных в абдоминальной хирургии (О.Б. Милонов и соавт., К.Д. Тоскин и совт., В.Ф. Саенко, В.В. Жебровский, A. Altemeier и др.), особенно после выполнения неотложных оперативных вмешательств, когда у врача нет времени на тщательную предварительную подготовку больного.
Ранние осложнения по данным разных авторов встречаются у 12—27,5% больных (И.И. Бачев), поздние — в 6-12% (О.Б. Милонов. и соавт.).

Особую группу представляют послеоперационные дисфункции (вплоть до недостаточности, несостоятельности) печени и почек как ведущих органов, обеспечивающих детоксикацию. По данным разных авторов, изолированные расстройства функции почек в послеоперационном периоде после неотложных абдоминальных вмешательств составляют 43%, печени — 28%, сочетанные печеночно-почечные нарушения — в 50% (В.В. Жебровский, F.D. Watanabe, Е. Kahaku, A.A. Demetriou).
В последнее время авторы все чаще выделяют понятия «гепаторенальные реакции» и «гепаторенальные осложнения».

Под гепаторенальными реакциями понимаются адаптивные реакции организма, которые могут перейти, а могут не перейти в гепаторенальные осложнения. Ранние маркеры гепаторенальных дисфункций (маркеры «скрытой» фазы) позволяют отдифференцировать гепаторенальные реакции от гепаторенальных осложнений (клинически манифестированной фазы) или обеспечить прогнозирование последних. Ряд хирургов (В.И. Филин, А.Л. Костюченко) определяют сочетанные гепаторенальные нарушения как хирургический гепаторенальный синдром. По-видимому, это правильно, т.к. синдром (от греч. Syndrome — скопление, стечение) не есть болезнь, а представляет собой, по определению Большой Советской Энциклопедии, «определенное сочетание признаков болезни (симптомов), обусловленных единым патогенезом.

В хирургии еще недавно наиболее часто гепаторенальный синдром (ГРС) связывали с циркуляторным происхождением вследствие профузных кровотечений или травматичного хирургического вмешательства. Однако в последние десятилетия в связи с активным изучением эндотоксиновой агрессии при неотложных абдоминальных заболеваниях теория патогенеза гепаторенального синдрома (ГРС) значительно дополнилась новыми сведениями.

Возникновению гепаторенальных нарушений способствуют факторы, обозначаемые нами как факторы риска развития печеночно-почечной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

гепаторенальный синдром

Среди этих факторов особо следует выделить предсуществующие заболевания печени — активный хронический гепатит, выраженную и длительную (более 2-х недель) механическую желтуху с холемией. Это важно потому, что 1) билирубин (особенно неконъюгированный) токсичен для почек; 2) желчные кислоты сульфатируются в почках и, выводясь с мочой при низком диурезе, повреждают канальцевый эпителий почек; 3) еще в большей степени по сравнению с избыточно концентрирующимися (застаивающимися) компонентами желчи для почек токсичен аммиак, который на фоне гепатопривного синдрома печенью не метаболизируется, активно выводясь при этом почками. Все это создает предпосылки для присоединения к нарушениям функции печени и нарушений со стороны почек.

Другими факторами риска могут быть осложненное течение анестезии во время хирургического вмешательства и возникавшая интраоперационно глубокая гипотензия, интраоперационные кровотечения, предсуществующая интоксикация (гнойный холангит), нарушения обмена веществ у больных с гормональными нарушениями (сахарный диабет, тиреотоксикоз), поздние токсикозы беременных и др.

В диагностике гепаторенального синдрома долгое время опирались на уже достаточно манифестировавшуюся клиническую картину и ее биохимические характеристики. В последнее время появилась возможность оценки ранних маркеров печеночно-почечной дисфункции и определения функционального резерва органов.

Для уточнения тактики ведения больных из групп риска по возможности развития гепаторенальных осложнений особенно важно уточнять функциональный резерв этих органов. Для оценки функции органов обычно используют биохимические тесты. Однако их изменения, как правило, происходят, когда процесс зашел достаточно далеко (либо при нарушениях оттока желчи, фильтрации мочи, либо при развитии в печени-почках гнойных очагов, либо при крайне выраженных изменениях в паренхиме органов). В то же время нарушения микроциркуляции печеночного и почечного кровотока предшествуют изменениям биохимических показателей.

Печеночный кровоток, как правило, определяют прямыми (в основе которых лежит поглощение купферовскими клетками меченых изотопами красителей, радиактивного золота, технеция, индия, йода) или непрямыми (реогепатография, исследование с вофавердином) методиками. Используют также ангиографические методики, флоуметрию с электромагнитными, ультразвуковыми и термоэлектрическими расходомерами.

Доктор наук из Донецка Л.И. Гнилицкая для определения скорости печеночного кровотока описала применение простого метода ушной трансмиссионной оксиметрии с использованием сини Эванса (Т-1824), вводимой в пупочную вену (возможность разбужирования которой впервые доказал также исследователь из Донецка Довинер), с регистрацией в капиллярах ушной раковины.

Известен метод определения печеночного кровотока при исследовании с зеленым индигоцианином (вофавердином) — красителем, поглощаемым гепатоцитами и выделяющимся с желчью. Краситель органоспецифичен и лишен внепеченочнои циркуляции, а скорость очищения от него напрямую зависит от функционального состояния гепатоцитов, скорости кровотока и содержания в крови альбумина (носителя краски). При введении внутривенно 0,3—0,5 мг/кг массы больного спустя 15 минут можно фотометрировать сыворотку крови, взятой из другой руки, при длине волны 810 нм. Скорость кровотока рассчитывают по формулам и сравнивают с нормальными величинами, что позволяет судить о функциональной способности печеночной ткани и степени нарушения кровообращения в ней.

Применяемая в последние годы допплерография дает возможность довольно просто и точно получать представление о характере органного кровотока. Этот современный метод использован нами при оценке функционального состояния печени и почек в условиях послеоперационного наблюдения за больными групп риска (у которых прогнозировали возможность развития гепаторенальных дисфункций еще в дооперационном периоде).

Результаты сопоставления допплерографичеких и биохимических данных в стадиях компенсации функции печени и почек (когда нет еще ни биохимических, ни клинических признаков, активны компенсаторные процессы) и субкомпенсации (когда появляются ранние биохимические маркеры печеночной, почечной или печеночно-почечной дисфункции), а также результаты доппле-рографических, биохимичечских и морфологических исследований в стадии декомпенсации (манифестировавшася печеночно-почечная недостаточность) позволили нам не только сделать вывод о том, что гемоциркуляторные органные расстройства возникают в более раннем периоде дисфункций печени и почек, но и создать удобную для клинического использования шкалу стадий развития хирургического гепаторенального синдрома с учетом данных допплерографии.

Говоря о функциональном органном резерве печени и почек, следует заметить, что к настоящему моменту существуют прицельные методы для его оценки. Однако они в большей степени адаптированы к ситуациям подготовки больных к плановым оперативным вмешательствам (резекциям по поводу опухолей, при трансплантациях печени, почек и т.д.). Само по себе понятие функционального резерва как одного из компонентов оценки состояния организма или органа отличается от понятия «функциональные возможности».

- Читать далее "Классификация гепатопротекторов. Коррекция коагулопатических нарушений"


Оглавление темы "Гепаторенальный синдром. Панкреатит":
  1. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке. Принципы
  2. Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности
  3. Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование
  4. Классификация гепатопротекторов. Коррекция коагулопатических нарушений
  5. Коррекция почечной дисфункции при гепаторенальном синдроме. Лекарства
  6. Коррекция белково-энергетической недостаточности при гепаторенальном синдроме. Принципы
  7. Принципы лечения деструктивного панкреатита. Лекарства
  8. Консервативное лечение острого панкреатита. Лекарства
  9. Клиника острого панкреатита. Признаки
  10. Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта