а) Показания для гепатикоеюностомии:
- Плановые: для отведения желчи после резекции или при непоправимом повреждении внепеченочных желчных протоков.
- Противопоказания: проксимальная обструкция тока желчи.
- Альтернативные операции: эндоскопический или чрескожный дренаж путем чрескожного чреспеченочного дренирования (ЧЧД), стентирования желчного протока или назобилиарного дренирования; гепатикоеюностомия; изоперистальтическая тощекишечная вставка между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Длина Y-образной петли по Ру должна составить, по крайней мере, 40 см.
- Только те, анастомозы, в которых соблюдена точная адаптация слизистой к слизистой, не суживаются в скором времени.
и) Меры при специфических осложнениях. При анастомозах небольшого калибра может потребоваться шинирование в виде трансдуоденального дренажа.
к) Послеоперационные мероприятия при гепатикоеюностомии:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-й день; удалите дренаж на 5-6 день.
- Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 3-го дня, расширение диеты после первого послеоперационного стула.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 2 недели (в зависимости от основного заболевания).
л) Этапы и техника гепатикоеюностомии:
1. Обнаружение опухоли
2. Резекция опухоли
3. Y-образная петля по Ру
4. Боковая еюностомия
5. Гепатикоеюностомия, задняя стена
6. Гепатикоеюностомия, передняя стенка
7. Завершенная гепатикоеюностомия
1. Обнаружение опухоли. Опухоли внепеченочных желчных протоков могут возникнуть в любом месте между бифуркацией общего печеночного протока и дистальным сегментом общего желчного протока. Если опухоль резектабельна, то гепатикоеюностомия служит средством восстановления пассажа желчи. Опухоль должна быть резецирована радикально, включая смежную соединительную ткань и лимфатические узлы. Операция начинается с холецистэктомии.
Края резекции протока должны находиться не менее чем в 1 см от края опухоли с каждой стороны. В данном случае, при опухоли, расположенной в области слияния с пузырным протоком, отступ должен быть достаточно большой.
2. Резекция опухоли. Резекция опухоли внепеченочных желчных протоков начинается с дистального пересечения общего желчного протока, который закрывается возле его дуоденального конца лигатурой с прошиванием (2-0 или 3-0 PGA). Теперь проксимальный конец протока может быть отделен от подлежащей воротной вены в краниальном направлении с включением лимфатических протоков и узлов.
Желчный пузырь также удаляется вместе с его лимфатическими узлами. Диссекция в краниальном направлении идет до бифуркации общего печеночного протока, а в некоторых случаях должна включать и ее. Если достижение безопасных краев резекции вызывает сомнение, предпочтительно создать анастомоз с правым и левым печеночным протоками.
3. Y-образная петля по Ру. Восстановление дренирования желчи в просвет тонкой кишки достигается с помощью изоперистальтической Y-образной петли по Ру, которая выводится в правый верхний отдел брюшной полости позадиободочно, справа от средней ободочной артерии. Петля формируется по Ру путем пересечения тонкой кишки приблизительно на 30 см ниже связки Трейтца (например, при помощи линейного сшивающего аппарата).
Дистальная скобочная линия обшивается через край 3-0 PGA. Приводящая петля тощей кишки анастомозируется с дистальной петлей тощей кишки «конец в бок» отдельными швами из 3-0 PGA.
4. Боковая еюностомия. После расположения тощекишечной петли в правом верхнем отделе брюшной полости в ее противобрыжеечном крае диатермией выполняется разрез. Этот разрез должен соответствовать ширине просвета печеночного протока; при двойной гепатикоеюностомии выполняется двойной разрез. Ширина просвета гепатикоеюностомии может быть расширена формированием вентрального треугольника.
5. Гепатикоеюностомия, задняя стенка. Затем тощая кишка укладывается без натяжения напротив задней стенки общего желчного протока, к которой она подшивается непрерывным швом (4-0 PGA или PDS). Шов должен быть водонепроницаемым, обеспечивать широкий просвет ине вызвать ишемию. Шов завязывается снаружи в конечных точках, и нити оставляются длинными как швы-держалки, которые будут впоследствии связаны со швом передней стенки.
6. Гепатикоеюностомия, передняя стенка. После завершения формирования задней стенки, с использованием аналогичной техники непрерывного шва (4-0 PDS) сшивается передняя стенка. Расстояние между стежками составляет 2-3 мм, как и на задней стенке, и соответствует ширине стежков. При работе с желчными протоками малого диаметра легче накладывать отдельные швы.
7. Завершенная гепатикоеюностомия. Гепатикоеюностомия должна находиться на расстоянии не менее 40 см от энтероэнтероанастомоза по Ру. Альтернативно, между печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой может быть помещена изоперистальтическая тощекишечная вставка.
Видео техники гепатоеюностомии по Ру (гепатикоеюностомии)
