Советы по оценке газов артериальной крови у хирургического больного
1. Мистер О’Флаэерти только что перенес операцию сечения паховой грыжи под местной анестезией. Медсестра послеопрацнонной палаты просит разрешения ввести ему седативные препараты. Она говорит, что у больного спутано сознание, он возбужден и пытается встать с постели. Безопасно ли седатировать мистера О'Флаэерти?
Нет, небезопасно. Спутанное сознание и возбуждение у больного в послеоперационной палате или хирургической палате интенсивной терапии должны рассматриваться как симптомы гипоксемии, если не доказано обратное.
2. Мистер О'Флаэерти переведен в палату интенсивной терапии. В 2 часа ночи поступило сообщение, что у больного РO2 = 148 мм рт. ст. при дыхании через кислородную маску. Все ли в порядке? Может ли врач спокойно заснуть?
Вовсе нет. Необходима дополнительная информация.
3. Вы видите забытую чашку кофе на потрепанном экземпляре “Секреты хирургии”. Каково РO2 в этой чашке кофе?
148 мм рт. ст.
4. Почему кровь больного О’Флаэерти и кофе в чашке могут иметь одинаковое РO2?
Вероятно, у забытого кофе было достаточно времени, чтобы полностью уравнять растворенные в нем газы с атмосферными. На уровне моря барометр покажет давление в 760 мм рт. ст. Чтобы рассчитать парциальное давление O2 в кофе, вычтите давление паров воды (47 мм рт. ст.) и умножьте результат на концентрацию O2 (20,8%) в атмосфере. Таким образом,
РO2 = (760 - 47) х 20,8% = 148 мм рт. ст.
5. Чем отличается РO2 крови мистера О’Флаэерти и кофе в чашке?
Ничем. В обоих случаях это парциальное давление O2 в жидкости. Необходим полный анализ газов крови.
6. Какие показатели включает в себя полный анализ газов крови?
7. Если PO2 крови у мистера О’Флаэерти и PO2 кофе в чашке одинаково, что бы случилось с мистером О’Флаэерти, если бы ему провели обменное переливание кофе вместо крови?
Он бы умер.
8. Почему?
Хотя напряжение O2 в крови и кофе одинаково, количество O2 в крови значительно выше.
9. Какова размерность концентрации O2 в крови?
Концентрация O2 в артериальной крови (СаO2) определяется в мл O2 на 100 мл крови. (Запомните: концентрации почти всех других веществ традиционно рассчитываются на миллилитр или литр — а не на 100 мл). Поскольку миллилитр O2 занимает определенный объем в ста миллилитрах крови, такие единицы часто сокращенно называют объемными процентами (об.%))
10. Почему кровь переносит больше O2, чем кофе (или вино)?
Гемоглобин связывает огромное количество O2. Десять грамм полностью насыщенного гемоглобина (при гематокрите около 30%) связывают 13,4 мл O2, тогда как 100 мл плазмы при РO2 = 100 мм рт. ст. содержат только 0,3 мл O2.
11. В каких случаях происходит сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина?
• При повышении РСO2 • При увеличении концентрации ионов водорода (не pH)
• При повышении температуры
Все эти изменения вызывают сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Это означает, что O2 легче освобождается в тканях. В физиологических пределах, но очень меткому выражению Мей Вест: “Глаз не замечает этих изменений”.
12. Если хирурга интересует концентрация O2 в артериальной крови (СаO2) и, в конечном итоге, общее поступление O2 в артериальную кровь (сердечный выброс х СаO2), почему медсестра в 2 часа ночи сообщила РO2 крови больного О’Флаэерти вместо СаO2?
Этого не знает никто.
13. Как быстрее всего и лучше повысить концентрацию O2 в артериальной крови мистера О’Флаэерти?
Перелить больному эритроцитарную массу. Концентрация O2 в артериальной крови повышается на 25% при повышении уровня гемоглобина с 8 до 10 г% (с 80 до 100 г/л). Повышение РO2 со 100 до 200 мм рт. ст. незначительно влияет па концентрацию O2 в артериальной крови (подразумевается полное насыщение гемоглобина кислородом в обоих случаях).
14. Что такое "трансфузионный триггер"?
Это уровень гематокрита, при котором гемотрансфузия должна проводиться в обязательном порядке. Однако это понятие не всегда применимо в клинике. Анализ результатов лечения членов религиозной секты “Свидетели Иеговы”, пациентов с почечной недостаточностью и опыты на обезьянах позволили Согласительной конференции Национального института здоровья заключить, что нет необходимости в гемотрансфузии, пока гематокрит не снизился до 21%. В хирургии традиционно считается, что гематокрит должен быть выше 30%. Однако опытные реаниматологи рекомендуют у тяжелых больных производить гемотрансфузию пока гемотокрит не стабилизируется на 45%, чтобы максимально увеличить системную оксигенацию.
15. Как регулируется дыхание?
PCO2 и pH безнадежно запутаны в уравнении Гендерсона-Гассельбаха. Используя это уравнение при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) коз, становится ясно, что дыхание регулируется концентрацией ионов водорода в ЦСЖ (а не РСОг). Однако эта особенность не имеет важного клинического значения. Важным является то, что при ацидозе (вызванном как диабетическим кетоацидозом, так и бегом вверх но лестнице) минутная вентиляция (VE) повышается.
16. Насколько жестко регулируется дыхание? Другими словами, как сильно вы хотите вздохнуть после минутной задержки дыхания?
Очень сильно.
17. Что происходит с РаCO2 после 60-секундного апноэ?
РаСO2 только повышается с 40 до 47 мм рт. ст. Таким образом, незначительные изменения РСO2 (и pH) являются сильными стимуляторами дыхания. В норме наблюдается тесная связь между метаболическим ацидозом и попыткой его компенсировать усилением дыхания.
18. Что такое избыток буферных оснований?
Избыток буферных оснований — простейший показатель метаболического компонента нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС). После коррекции РСO2 до 40 мм рт. ст. избыток или дефицит оснований считается непрямым показателем концентрации лактата в сыворотке крови. Хотя многие параметры, регулирующие реанимационные мероприятия при шоке, являются более практичными, быстрыми и очевидными, дефицит оснований считается информативным показателем. Избыток или дефицит оснований рассчитывается по номограмме Сигаарда-Андерсона в лаборатории газов крови. Конечно, в норме не существует ни дефицита, ни избытка оснований. Кислотно-щелочное состояние находится “в равновесии”.
