а) Показания для фасциотомии на голени. Абсолютные показания: при установлении диагноза.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационное обследование: клиническая картина - боль, отек, болезненность при пассивном растяжении вовлеченных мышц, нарушения чувствительности, двигательная слабость.
Измерение давления в замкнутом пространстве (у пациента с нормальным артериальным давлением давление в замкнутом пространстве более 20 мм рт. ст. является патологическим).
- Подготовка пациента: полное и широкое открытие всех повязок, если подозревается синдром замкнутого пространства.
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Синдром замкнутого пространства развивается особенно часто после травмы и после ишемии.
- Должны быть вскрыты все пространства!
- Иссечение всей некротизированной мышечной ткани (жизнеспособность мышцы оценивается на основании консистенции, сократимости, цвета, капиллярного кровотечения).
- Если возможно, стабилизируйте переломы путем фиксации кости.
- Обязательна биопсия мышц.
- Закройте дефекты мягких тканей заменителем кожи.
и) Меры при специфических осложнениях. Обязательно достижение полной декомпрессии вовлеченного пространства, никакой «консервативной» фасциотомии: всегда рассекайте кожу, которая также находится под давлением.
к) Послеоперационный уход после фасциотомии голени:
- Медицинский уход: чрезвычайно важно бережное расположение поврежденной конечности. Меняйте заменители кожи каждые 2-3 дня. Закройте фасцию и кожу после того, как уйдет отек (5-10 дней), возможно с использованием сетчатого трансплантата.
- Активизация: зависит от общей ситуации.
- Физиотерапия: показана всегда.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Этапы и техника фасциотомии на голени:
1. Поперечный разрез
2. Антеролатеральная фасциотомия
3. Медиальная фасциотомия
1. Поперечный разрез. Фасциотомия на голени должна включать все пространства. Это подразумевает вскрытие переднего, бокового, глубокого заднего и поверхностного заднего пространства. Поверхностное заднее и глубокое заднее пространство достигаются при фасциотомии медиальнее большеберцовой кости, тогда как два других пространства могут быть достигнуты через разрез спереди от малоберцовой кости.
2. Антеролатеральная фасциотомия. Антеролатеральная фасциотомия выполняется для декомпрессии переднего и бокового пространства. Фасция выделяется через разрез длиной околоЮ см у латеральной стороны малоберцовой кости на уровне границы проксимальных двух третей голени. После этого, чтобы обнаружить межмышечную перегородку, выполняется поперечный разрез. Кпереди и кзади от перегородки фасция рассекается далеко в проксимальном и дистальном направлениях длинными ножницами. Рассечение не должно выполняться слишком консервативно. Если Вы не уверены в достижении требуемой длины разреза, то предпочтите открытую фасциотомию с разрезом кожи соответствующей длины.
3. Медиальная фасциотомия. Для декомпрессии поверхностного и глубокого заднего пространства требуется продольный разрез кожи длиной 10 см дорсальнее заднего края большеберцовой кости на уровне границы дистальных двух третей. Во время этого вмешательства большая подкожная вена и подкожный нерв должны быть защищены и отведены в сторону. Идентификация межмышечной перегородки сначала потребует поперечного разреза фасции, сопровождаемого продольным разрезом спереди и сзади от перегородки, способом, описанным выше. После фасциотомии давление в пространстве заставит мышцы сместиться в рану (при эффективной фасциотомии). То же самое касается задней фасциотомии, а именно: при неуверенности в протяженности требуемого рассечения, предпочтение должно быть отдано открытой фасциотомии через широкий разрез кожи, который позже должен быть закрыт сетчатым кожным трансплантатом.
