Эпителиальный копчиковый ход (пилонидальная болезнь) - причины, признаки, лечение
Пилонидальная болезнь (эпителиальный копчиковый ход, киста) наиболее распространена среди молодых пациентов и, как правило, не встречается среди лиц старше 45-50 лет. Соотношение мужчины/женщины = 3:1. Избыточный вес - явление обычное, но не обязательное. Состояние нежизнеугрожающее, но вызывающее беспокойство и приводящее к длительной утрате трудоспособности/пропусков школы. Выраженность заболевания: от бессимптомного втяжения в крестцово-копчиковой области до местного инфекционного процесса с образованием острых или рецидивирующих абсцессов, дренирующихся полостей и свищей.
Патогенез: пенетрация/рост волос под кожей приводит к инфекционному процессу, подобно инфицированию при инородном теле. Существует две теории:
1. Врожденное заболевание: нарушение развития в эмбриогенезе (расслоение кожи) с образованием изолированных волосяных фолликулов в крестцово-копчиковой области.
2. Приобретенное заболевание: внешнее происхождение (мацерация, микротравма, врастание) погружает волосяной фолликул в субдермальный слой.
а) Эпидемиология. Распространенность бессимптомной пилонидальной болезни неизвестна. Риск рецидивирующего абсцесса после разрешившегося первого эпизода: примерно 30-50%; после второго эпизода - 80-90%.
б) Симптомы эпителиального копчикового хода:
• Боль (невозможность сидеть), эритема, отек, гнойное отделяемое из первичного или вторичных отверстий, дискомфорт, вторичное раздражение кожи.
• Осложнения: развитие плоскоклеточного рака (спустя 20-30 лет), крестцовый остеомиелит, некротический фасциит, токсический шок и менингит.
г) Патоморфология эпителиального копчикового хода. Кистозная структура различной величины, содержащая волосы и детрит. Свищевой ход распространяется на кожу (отверстия по средней линии). Различная степень острых и хронических воспалительных реакций (нейтрофилы, лимфоциты). Спонтанное вскрытие абсцессов приводит к образованию свищевых отверстий в стороне от средней линии.
д) Обследование при эпителиальном копчиковом ходе - Необходимый минимальный стандарт:
• Клиническое обследование: отверстия по средней линии, отверстия вне средней линии, уплотнение, эритема, болезненность.
• Пальцевое исследование прямой кишки для исключения пресакральной опухоли.
- Дополнительные исследования (необязательные). Если клиническая картина отличается от классической => рентгенологическое исследование КТ/МРТ для исключения мальформации крестца.
ж) Лечение без операции эпителиального копчикового хода:
• Бессимптомная/латентная пилонидальная болезнь: не требует лечения, профилактика невозможна.
• Умеренное обострение: подавление антибиотикотерапией (избегать злоупотребления антибиотиками).
з) Операция при эпителиальном копчиковом ходе:
Показания:
• Острый пилонидальный абсцесс.
• Рецидивирующие обострения пилонидальной болезни в анамнезе (два и более эпизода).
• Хроническая полость или пилонидальная киста.
• Рак (=> комбинированное лечение).
а - Множество свищевых отверстий эпителиального копчикового хода в межъягодичной складке.
б - Пилонидальный абсцесс. Ясно видно место выделения гноя, вокруг обесцвеченной области при пальцевом обследовании обнаруживается уплотнение.
Хирургические методы лечения эпителиального копчикового хода
• Экстренная хирургия. Острый абсцесс => вскрытие и дренирование (возможно под местной анестезией).
• Плановая хирургия. Параметры лечения = простота, ассоциированная боль, период госпитализации/нетрудоспособности, частота рецидивов, уход за раной, возвращение к нормальной активности; хирургические подходы не удовлетворяют всем требованиям!
• Иссечение свища и выскабливание. Иссечение «крыши» над свищевым ходом, включая первичные и вторичные отверстия —> перевод раны в открытую для заживления вторичным натяжением. Преимущества: простая операция, нет ограничений физической активности. Недостатки: длительный период ухода за раной, требующий совместных с больным усилий (тщательный уход за раной, бритье волос). Время заживления 4-6 недель; частота рецидивов 5-20%.
• Операция по Lord/Millar/Bascom. Иссечение первичного отверстия, удаление волос, выскабливание свища.
• Первичное широкое иссечение (с или без марсупиализации краев раны). Иссечение кисты, первичных и вторичных отверстий, воспаленных тканей еп bloc с формированием плоской воронкообразной раны, возможна марсупиализация (подшивание ко дну) краев раны. Преимущества: простая операция, простой уход за раной (можно мыться, не требуются повязки), ограничения физической активности отсутствуют, требуется контакт с больным (уход за раной, бритье волос). Время заживления 1-5 месяцев; частота рецидивов 1-6%.
• Иссечение с первичным закрытием раны:
а) Срединный подход: симметричное иссечение, первичное закрытие, возможно наложение глубоких стягивающих швов, завязанных на валиках. Преимущества: быстрое выздоровление (при неосложненном заживлении). Недостатки: ограничение физической активности (постельный режим, минимальные прогулки) в течение 2 недель, риск расхождения краев раны составляет 30% => худшие результаты при вторичной открытой ране по сравнению с первичным ведением открытой раны. Время заживления 2 недели; частота рецидивов 15-25%.
б) Латеральный подход: латеральное иссечение, вскрытие полостей и свищевых ходов, иссечение первичных отверстий с латеральным ушиванием ран. Преимущества: быстрое выздоровление (при неосложненном заживлении). Недостатки: ограничение физической активности (постельный режим, минимальные прогулки) в течение 2 недель, риск расхождения краев раны. Время заживления 2-3 недели; частота рецидивов 10%.
• Иссечение с пересадкой кожи. Полное иссечение с пересадкой кожи (первичной или после нормализации раневого процесса). Преимущества: ускоренное заживление раны. Недостатки: длительный период нетрудоспособности, риск отторжения трансплантата, дискомфорт, необходимость ухода за раной в месте взятия трансплантата. Время заживления 2—4 недели; частота рецидивов 5-10%.
• Пластика лоскутами (Z-пластика, пластика лоскутами по Лимбергу и т.д.):
- Полное удаление полостей и ходов, воспалительно измененной кожи и подкожных тканей с закрытием раны здоровыми тканями без натяжения.
- Преимущества: уменьшение натяжения по средней линии, быстрое выздоровление (при неосложненном заживлении раны). Недостатки: ограничение физической активности (постельный режим, минимальные прогулки) в течение 2 недель, риск расхождения краев раны, худшие результаты при вторичной открытой ране по сравнению с первичным ведением открытой раны. Время заживления 2 недели; частота рецидивов не определена.
и) Результаты лечение эпителиального копчикового хода:
Факторы, связанные с рецидивом после хирургического лечения:
• Первичное открытое ведение: плохая конфигурация раны (глубокие карманы) с неадекватным дренированием, волосы в ране, ненадлежащий уход за раной (волосы, грануляции).
• Закрытое ведение раны: неудаленные нежизнеспособные ткани, натяжение по линии швов, физическая активность => смещение краев раны относительно друг друга.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторный осмотр каждые 2-4 недели до заживления раны.
