б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: показано периоперационное назначение антибиотиков. Проведите иммунизацию против пневмококковой инфекции (например, Pneumovax, Merck & Со., Inc., Whitehouse Station, NJ) за 2 недели до операции в плановых случаях, в других случаях - через 2 недели после операции; увеличьте дозу для пациентов, находящихся на лечении стероидами.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Геморрагический/гиповолемический шок
- Повреждение желудка (2% случаев)
- Повреждение поджелудочной железы, панкреатический свищ (менее 5% случаев)
- Повреждение ободочной кишки
- Поддиафрагмальный абсцесс (5-10% случаев)
- Послеоперационная восприимчивость к инфекции (сепсис в 5% случаев)
- Склонность к тромбозу
- Выбор перехода к открытому доступу
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине, левая сторона поднята.
е) Оперативный доступ при лапароскопической спленэктомии. Три-четыре троакара/доступа вдоль левого реберного края.
ж) Этапы эндоскопического удаления селезенки (спленэктомии):
- Наложение пневмоперитонеума
- Введение оптического троакара и расположение операционных троакаров
- Мобилизация селезенки с разделением ободочноселезеночной и диафрагмально-селезеночной связок
- Скелетизация коротких сосудов
- Пересечение селезеночной артерии и вены, включая их бифуркации, между эндоклипсами или, альтернативно, линейным сшивающим аппаратом
- Извлечение селезенки в контейнере через поперечный разрез, в случае необходимости после тупой фрагментации
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Предупреждение: помните о близком расположении хвоста поджелудочной железы.
Если возможно, выполните первичную обработку селезеночной артерии клипсами.
и) Меры при специфических осложнениях:
- Для закрытия повреждения большой кривизны желудка используйте отдельные вворачивающие швы.
- После операции часто возникает левосторонний плевральный выпот: пунктируйте, если его объем > 300 мл.
- При панкреатическом свище: выжидательная тактика, если хорошо дренируется, обеспечьте парентеральное питание, возможно назначение соматостатина.
- В случае кровотечения или недостаточного обзора, выполните своевременный переход к открытому доступу через левый подреберный разрез.
к) Послеоперационный уход:
- Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; удалите дренаж на 2-3-й день.
- Лабораторные исследования: показано определение уровня амилазы в отделяемом по дренажу; обычно отмечается умеренный послеоперационный лейкоцитоз; если реактивный тромбоцитоз превышает уровень 1000 г/л, то назначается ASA; пневмококковая иммунизация спустя 2 недели после операции. Профилактика пероральным приемом пенициллина в течение 1-2 лет (особенно для больных моложе 21 года). - Возобновление питания: разрешите питье с 1-го дня, если хорошо переносится, быстро расширяйте диету.
- Физиотерапия: интенсивные дыхательные упражнения.
- Период нетрудоспособности: 1 неделя, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника эндоскопического удаления селезенки (спленэктомии):
1. Пересечение связок селезенки 2. Пересечение коротких сосудов
3. Пересечение селезеночной артерии и вены
4. Извлечение селезенки
1. Пересечение связок селезенки. Тракция селезенки инструментом с тупфером позволяет пересечь ободочно-селезеночную и диафрагмально-селезеночную связки и, таким образом, облегчает мобилизацию нижнего полюса селезенки. Также пересекаются боковые прикрепления к брюшной стенке и диафрагме.
2. Пересечение коротких сосудов. Следующий этап включает идентификацию и натяжение желудочно-селезеночной связки для пересечения коротких желудочных артерий и вен. Наиболее быстро и безопасно пересечение выполняется при помощи ультразвукового скальпеля или между эндоклипсами. Теперь селезенка прикреплена только к сосудистой ножке из селезеночной артерии и вены.
3. Пересечение селезеночной артерии и вены. Пересечение желудочно-селезеночной связки обнажает селезеночные артерию и вену, которые разветвляются у верхнего края поджелудочной железы. Мы предпочитаем раздельную диссекцию сосудов и наложение эндоклипс. Сосуды можно пересечь также при помощи линейного сшивающего аппарата с белой сосудистой кассетой. При наложении сшивающего аппарата следует избегать повреждения хвоста поджелудочной железы.
4. Извлечение селезенки. После пересечения ворот селезенки должны быть разделены остающиеся связочные прикрепления. Затем отделенная селезенка может быть помещена в контейнер для извлечения препарата. После закрытия кисетного шва контейнер выводится из брюшной полости через троакарную рану. В зависимости от размера орган может быть извлечен либо целиком через расширенную троакарную рану, либо после его фрагментации в мешке.
