Эндометриоз - состояние, характеризующееся наличием функционирующего эндометрия вне матки. Патогенез по-прежнему не ясен, существуют различные теории: очаги эндометриоза возникают в результате ретроградной менструации, целомической метаплазии, диссеминации во время гинекологических операций.
а) Эпидемиология. Возникает обычно в возрасте 20-40 лет. Кишечник поражается эндометриозом в 10-30% случаев, большинство из которых проявляются различными симптомами.
б) Симптомы эндометриоза кишечника
Зависят от локализации:
• Гинекологические симптомы: бесплодие, дисменорея, диспареуния и т.д.
• Кишечные симптомы: циклические кровотечения, обструкция с запорами/диареей, циклические боли/тенезмы; при наличии очага на поверхности (промежность, ректовагинальная перегородка) => циклическое появление выбухания и боль, редко перфорация.
• Мочевые симптомы: кровотечение, дизурия, императивные позывы.
• Случайные находки опухолевидных образований в полости таза (КТ, МРТ, ультрасонография).
в) Дифференциальный диагноз. Кишечные симптомы или опухолевидные образования, вызванные другими причинами: рак, дивертикулит, болезнь Крона и т.д.
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: тщательная оценка симптомов и их взаимосвязь с менструальным циклом => клиническое подозрение. Один из признаков - положительный ответ на гормональную терапию (например, агонисты гонадотропинрилизинг гормона, даназол и т.д.).
• Клиническое обследование (идеальный вариант непосредственно перед или после менструации, включая бимануальное ректовлагалищное исследование ректовагинальной перегородки (=> видимое/пальпируемое образование?).
• Ректороманоскопия/фибросигмоидоскопия: фиксация и перегибы кишки, неподвижная слизистая над образованием.
• Полное обследование толстой кишки: колоноскопия или ирригоскопия, биопсия редко информативна, если нет прорастания слизистой, однако необходима для исключения рака. • Гинекологический осмотр.
а - Эндометриома: на нижнем крае сигмовидной кишки видно зубовидное углубление с гладкой поверхностью (показано открытыми стрелками). Иглообразный контур (белые стрелки) — результат серозного фиброза.
Гипертрофия мышц вызывает утолщение стенки кишки (двойная стрелка). Клизма с барием, двойное контрастирование.
б - «Складчатость» слизистой оболочки, вызванная эндометриозом.
Слизистая оболочка ректосигмоидного соединения собрана в гладкие волнистые складки (показано стрелками). Клизма с барием, двойное контрастирование.
в - Колоноскопическая картина одного из эндометриоидных поражений, оказавшегося причиной циклических кровотечений.
г - Эндометриоз толстой кишки. В просвете видна полиповидная эндометриома. Препарат сегментарной резекции толстой кишки.
д - Микроскопическая картина эндометриоза толстой кишки.
Эндометриоидная ткань с типичной плотной стромой и серпингиозными железами (дно) распространяется на подслизистый слой.
Дополнительные исследования (необязательные):
• КТ/МРТ органов брюшной полости/таза.
• Эндоректальная/трансвагинальная ультрасонография.
е) Классификация эндометриоза кишечника основана на:
• Количестве и локализации очагов эндометриоза.
• Глубине пенетрации очагов: глубокой/поверхностной.
• Выраженности перифокальных рубцовых изменений (спаек).
Эндометриоз малого таза
ж) Лечение без операции эндометриоза кишечника:
• Бессимптомный или малосимптомный эндометриоз кишечника: пероральные контрацептивы, даназол, агонисты гонадотропин-релизинг гормона (например, гозерелин, лейпрорелин).
з) Операция при эндометриозе кишечника
Показания:
• Симптомный эндометриоз, устойчивый к лечению.
• Эндометриоз кишечника с обструкцией или при сомнительном диагнозе (например, опухолевидное образование в полости таза).
• Случайные находки во время оперативного вмешательства, выполняемого по другому поводу.
Хирургический подход:
• Удаление очагов эндометриоза, по возможности полное, лапароскопическим/ открытым методом.
• Сегментарная резекция толстой кишки или краевая резекция стенки кишки.
• Сохранение фертильности => без информированного согласия больной нельзя удалять яичники/матку!
и) Результаты лечения эндометриоза кишечника:
• Уменьшение болевого синдрома после операции отмечается более чем в 80% случаев, циклические кровотечения и симптомы обструкции купируются практически полностью. Результатами операции удовлетворены 50-80% пациенток (в зависимости от того, удалены яичники или нет).
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Регулярный повторный осмотр больной. Необходимость послеоперационной медикаментозной терапии не подтверждена.
