Обеспечение адекватного дыхания при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Советы анестезиологам
Возможностей терапевтического воздействия непосредственно на механическую травму мозга очень мало. Тем не менее, каскад реакций, запускаемый при ЧМТ, более или менее поддается воздействию в процессе последующего лечения.
Существует лишь несколько высоко квалифицированных исследований, подтверждающих позитивный эффект специфических вмешательств. Имеются данные, доказывающие успешность лечения ЧМТ в специализированных на лечении травм мозга центрах и снижение уровня летальности.
По определению, пациенты с ЧМТ являются травматологическими пациентами, и первичная оценка должна проводиться согласно основным принципам лечения травмы.
Пациенты с нарушением сознания после ЧМТ зачастую не в состоянии поддерживать самостоятельное дыхание и контролировать дыхательные пути. И хотя интубация является бесспорно окончательным решением, при нехватке времени жизнь можно спасти такими простыми мерами как выдвижение нижней челюсти или введение ротоглоточного воздуховода. Назофарингеалыюй интубации лучше избегать из-за риска переломов основания черепа, которые потенциально могут смещаться внутрь черепа.
Повреждения шейного отдела позвоночника (5%) и спинного мозга (2,5%) часто встречаются у пациентов с тяжелой ЧМТ. Поэтому следует быть внимательным при проведении манипуляций с дыхательными путями, хотя это не отменяет меры по очистке верхних дыхательных путей.
• Интубация не является самоцелью, а рассматривается как крайний вариант.
• Нет прямых данных, свидетельствующих об улучшении исхода при интубации.
• В современных руководствах показанием для интубации и ИВЛ считается оценка по ШКГ 8 баллов или менее, однако ее следует интерпретировать в клиническом контексте. Некоторые пациенты не способны самостоятельно обеспечить проходимость дыхательных путей и при шкале комы Глазкго (ШКГ) более 8 баллов. Польза от экстренного наркоза и потенциально трудной интубации должна перевесить риски.
• Плановая интубация предпочтительнее экстренной:
- Интубация требуется большинству пациентов, которых необходимо транспортировать внутри клиники или в другой стационар.
Гипоксия (SpO2 <90%, РаO2 <7,9 кПа) связаны с более неблагоприятным исходом травмы по нескольким причинам.
• Тяжесть гипоксии может быть маркером тяжести ЧМТ.
• Гипоксия может указывать на гиповентиляцию и гиперкапнию.
• Гипоксия может быть причиной вторичного повреждения участков мозга в зоне риска.
Вне зависимости от причины гипоксию надо избегать и корректировать.
• При возможности самостоятельного дыхания дополнительно дается кислород для поддержания адекватной оксигенации артериальной крови (> 13 кПа).
• Пациентам, неспособным к самостоятельному дыханию или поддержанию адекватной оксигенации артериальной крови, несмотря на оксигенотерапию необходимы интубация трахеи, миорелаксация, вентиляция с положительным давлением и ссдация.
• Современные руководства рекомендуют стремиться к РаО2 >13кПа.
Выраженная гипокапния или гиперкапния связаны с ухудшением исхода ЧМТ. Гиперкапния вызывает усиление мозгового кровотока, что в свою очередь может вызвать значительный подъем внутричерепного давления. Гипокапния вызывает снижение мозгового кровотока, что может увеличить область ишемии мозга.
• Пациенты, не способные к самостоятельному поддержанию нормокапнии, нуждаются в интубации трахеи, миорелаксации, вентиляции с положительным давлением и седации.
- Пациенты, у которых при самостоятельном дыхании РаСО2 <4 кПа или >6кПа, нуждаются во вспомогательной вентиляции.
• Современные руководства рекомендуют стремиться к РаСО2 4,5-5,0 кПа.
