Дисфункция тазового дна - сложное сочетание проблем, связанных с релаксацией тазового дна и структур, поддерживающих положение тазовых органов. Установлена взаимосвязь с родами, возрастом, ожирением.
Дисфункция тазового дна приводит к значительным клиническим проявлениям и негативно отражается на качестве жизни у пожилых женщин: утрата контроля над мочеиспусканием/дефекацией или эвакуацией содержимого, синдром тазовой боли, синдром пролапса тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле, пролапс влагалища).
а) Эпидемиология. Среди женщин старше 55 лет симптомы тазовой релаксации отмечаются в 50% случаев; в возрасте 75 лет - примерно в 75%.
Частота жалоб, связанных с мочевым пузырем, возрастает в три раза от 45 к 75 годам. Более 10% женщин в возрасте 80 лет обращаются за хирургической помощью по поводу пролапса тазовых органов.
б) Симптомы нарушения функции тазового дна:
• Различные сочетания недержания мочи и/или кала, обструкция мочевыводящих путей, затруднения при дефекации, опущение промежности и выпадение тазовых органов, которые определяются при осмотре или ощущаются как давление в тазу/промежности.
• Выбухание во влагалище (цистоцеле, ректоцеле, энтероцеле), выпадение матки/влагалища, выпадение прямой кишки, синдром солитарной язвы прямой кишки, сексуальная дисфункция.
в) Дифференциальный диагноз:
• Другие причины мочевой и аноректальной дисфункции.
• Другие причины тазовой боли.
г) Патоморфология дисфункции тазового дна:
• Первичные патологические изменения отсутствуют. Вторичные - возникают в результате выпадения, например, синдром солитарной язвы прямой кишки.
д) Обследование при нарушении функции тазового дна
Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: тщательная оценка симптомов, опрос, касающийся первичных и вторичных проявлений заболевания.
• Клиническое обследование: общее состояние, внешний вид/питание; аноректальное исследование - опущение промежности, уплощенный анус, видимое выпадение прямой кишки или влагалища (в покое, при натуживании); ректороманоскопия, кольпоскопия.
• Исследование толстой кишки в соответствии с принятыми стандартами.
• Анофизиологические исследования, включая баллонный тест.
• Методы визуализации:
- Динамическая МРТ.
- Дефекография.
• Уродинамика и гинекологическое обследование.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Исследование с рентгеноконтрастными метками?
• КТ органов брюшной полости/таза?
а,б - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (а) и при натуживании (б).
в - Ректоцеле и внутрианальная инвагинация при эвакуационной проктографии, пациент сидит на унитазе, правый боковой снимок. В начале дефекации анальный сфинктер широко открыт (S).
Формирование малого переднего ректоцеле (R) и смещение вследствие этого влагалища (V). Указана вершина бариевой взвеси — (F).
г - К концу дефекации образуется инвагинация прямой кишки, обозначенная полосами бария (показано стрелками).
д - Неполное открытие анального сфинктера (показано стрелкой). Эвакуационная проктография.
ж) Лечение без операции нарушения функции тазового дна:
• Изменение образа жизни и диеты, дополнительно - клетчатка.
• Поведенческая терапия, физиотерапия, тренировка обратной биологической связи.
• Применение пессариев.
• Электростимуляция.
• Медикаментозное лечение: например, при гиперактивности детрузора или леватора
- спазмолитики, гормонозаместительная терапия?
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
з) Операция при дисфункции тазового дна:
Показания:
• Пролапс тазового(-ых) органа(-ов), рефрактерный к консервативному лечению.
и) Результаты лечения дисфункции тазового дна. Персистирующие/рецидивные симптомы (20-30%), несоответствие между результатами рентгенологических исследований и функциональными результатами.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Регулярные повторные функциональные исследования. Даже после хирургической коррекции => роль физиотерапии и тренировки биологической обратной связи для усиления и восстановления координации функции мышц.
Учебные видео топографической анатомии этажей малого таза