Советы по диагностике повреждений печени и желчных путей
1. Как часто при абдоминальной травме происходит повреждение печени?
Вследствие большой массы и центрального расположения печень поражается чаще других органов брюшной полости как при закрытых травмах, так и при проникающих ранениях живота.
2. Одинакова ли тактика лечения при повреждениях печени и селезенки?
Нет. Печень обладает уникальной способностью к спонтанному гемостазу даже при обширном повреждении. Поэтому большинство повреждений печени у больных со стабильной гемодинамикой можно лечить консервативно. При разрывах селезенки кровотечение обычно не останавливается, и большей части больных необходима операция.
3. Каковы факторы, влияющие на уровень смертности при повреждении печени?
На смертность влияет характер травмы и повреждение прилежащих органов брюшной полости. При колотых ранениях печени уровень смертности составляет 2%, при огнестрельных — 8%, при закрытых повреждениях — 15%. При изолированном повреждении печени III степени уровень смертности составляет 2%, IV степени — 20%, V степени — 65%.
Повреждение во время проникающего ранения расположенной позади печени нижней полой вены приводит к смерти в 80% случаев, а при тупых травмах живота — в 95% случаев.
4. Какие данные анамнеза и симптомы позволяют предположить повреждение печени?
Повреждение печени следует подозревать у всех больных с тупыми травмами живота и снижением артериального давления до тех пор, пока не будет доказано обратное. Высока вероятность повреждения печени при ушибах нижних отделов правой половины грудной клетки, переломах нижних ребер справа (особенно задних отделов 9-12 ребер), а также при проникающих ранениях (проходящих ниже IV межреберья, через бок или верхний этаж брюшной полости). Почти в трети случаев значительные повреждения печени могут не сопровождаться признаками развития гемоперитонеума.
5. Какие методы диагностики позволяют подтвердить повреждение печени?
Наиболее чувствительным методом диагностики гемоперитонеума (чувствительность составляет 99%) считается диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ). Но в последнее время хирурги, обследуя пострадавших, все чаще отдают предпочтение не диагностическому перитонеальному лаважу (ДПЛ), а ультразвуковому исследованию (УЗИ).
УЗИ способно эффективно выявить свободную жидкость в брюшной полости, если ее более 200 мл. Неинвазивность метода позволяет повторять исследование через короткие промежутки времени. Однако достоверная оценка тяжести повреждений печени при УЗИ невозможна. КТ брюшной полости выполняют только больным со стабильной гемодинамикой, и если их планируют лечить консервативно. Главный недостаток метода — относительно низкая корреляция между степенью тяжести повреждения печени, установленной по результатам КТ, и риском развития кровотечения.
6. Какова роль ангиографии и радиоизотопного исследования в диагностике повреждений печени?
Селективная эмболизация печеночной артерии эффективно останавливает артериальное кровотечение. Ее применяют в качестве альтернативы оперативному лечению, а также для остановки рецидивного кровотечения в послеоперационном периоде.
7. Сколько анатомических долей в печени? Где проходит топографическая граница между ними?
Печень делится на две анатомические доли — правую и левую. Границей между ними служит косая плоскость, проходящая в передней части через ямку желчного пузыря, а в задней — борозду нижней полой вены. Деление печени на сегменты, которые определяют границы и плоскости резекции, осуществляется по навальной и портальной (по Куино) (Couinaud) системам. Кавальная система подразумевает деление печени на правую, среднюю и левую доли соответственно ходу 3 печеночных вен. Куино выделял в печени 8 сегментов — с I по VIII.
8. Как печень кровоснабжается? Каково сравнительное участие каждой из систем кровоснабжения в оксигенации печени?
Печеночная артерия приносит 30% поступающей в печень крови и 50% кислорода; 70% крови и 50% кислорода поступают в орган по воротной вене. При циррозе печени значимость артериального кровотока возрастает, поэтому лигирование печеночной артерии у таких больных не рекомендуется.
9. Каковы наиболее частые варианты артериального кровоснабжения правой и левой долей печени?
У большинства людей собственная печеночная артерия происходит из бассейна чревного ствола и делится в воротах печени на правую и левую долевые ветви. Приблизительно у 15% людей правая печеночная артерия (единственный источник артериальной крови для правой доли печени) отходит от верхней брыжеечной артерии. Правая печеночная артерия всегда отдает ветвь (пузырную артерию) к желчному пузырю; поэтому перевязка правой печеночной артерии должна сопровождаться холецистэктомией.
Примерно в 15% случаев левая желудочная артерия отдает ветвь к левой доле печени; этот сосуд может быть как единственным источником артериального кровоснабжения левой доли печени, так и участвовать в кровоснабжении совместно с типично расположенной левой печеночной артерией. У 5% людей печеночные артерии отходят не от чревного ствола. Возможна дислокация отдельно правой или левой печеночных артерий, либо может отходить основной печеночный ствол от верхней брыжеечной артерии.
10. Как осуществляется венозный отток от печени?
К основным эфферентным сосудам относятся правая, средняя и левая печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену непосредственно ниже ее прохождения через сухожильный центр диафрагмы.
11. Почему повреждение желчных протоков часто приводит к развитию осложнений?
Желчные затеки (биломы) в брюшную полость часто инфицируются, что может привести к развитию перитонита со смертельным исходом. Если возникает билиоплевральный свищ (сообщение между желчными путями и плевральной полостью), то его функционирование поддерживается за счет более низкого давления в плевральной полости; при этом возможно развитие желчной эмпиемы.
Часто бывает достаточно эндоскопического трансампуллярного стентирования, чтобы дефект желчных протоков закрылся самопроизвольно. Для исправления значительных повреждений выполняют генатикоеюностомию.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
