Доступ и ход операции чреспеченочного стентирования при болезни Кароли
Ревизию органов брюшной полости проводят через правый подрёберный доступ, иногда расширяемый влево. При лапаротомии следует тщательно исследовать печень и внепечёночные желчные пути для исключения холангиокарциномы. Необходимо использовать интраоперационное УЗИ. Обычно внешний вид печени не изменён.
Мобилизуют желчный пузырь, препарируют все поверхности внепечёночных желчных протоков, а общий желчный проток в дистальном отделе обводят сосудистой петлёй. После этого общий желчный проток в дисталь ном отделе пересекают электроножом.
Когда общий желчный проток будет пересечён, из него извлекают концы чреспечёночных желчных катетеров, а дистальный сегмент желчных путей закрывают серией одиночных швов (шёлк № 3/0). Проксимальный сегмент желчного протока выделяют до уровня общего печёночного протока.
Последний рассекают, макропрепарат извлекают из операционного поля. Поскольку в оба (правый и левый) печёночных протока будут установлены толстостенные силиконовые стенты большого диаметра, внепечёночное дерево и ампула фатерова соска не смогут вместить их трубки. Поэтому внепечёночное желчное дерево иссекают, после введения стентов печёночные протоки анастомозируют с браншей У-образного тощекишечного соустья по Ру.
Когда общий желчный проток будет пересечён, из него извлекают концы чреспечёночных желчных катетеров, а дистальный сегмент желчных путей закрывают серией одиночных швов (шёлк № 3/0). Проксимальный сегмент желчного протока выделяют до уровня общего печёночного протока. Последний рассекают, макропрепарат извлекают из операционного поля. Поскольку в оба (правый и левый) печёночных протока будут установлены толстостенные силиконовые стенты большого диаметра, внепечёночное дерево и ампула фатерова соска не смогут вместить их трубки.
Поэтому внепечёночное желчное дерево иссекают, после введения стентов печёночные протоки анастомозируют с браншей У-образного тощекишечного соустья по Ру.
Через просветы чреспечёночных желчных катетеров проводят струны-проводники. Они позволят сохранить каналы от катетеров в случае их обламывания или смещения при дальнейших манипуляциях. Затем желчные катетеры вытягивают назад, в сторону диафрагмальной поверхности печени. По ходу струн-проводников можно провести гибкий холедохоскоп для исследования внутрипечёночных желчных путей.
Это важно, поскольку при болезни Кароли часто возникает холангиокарцинома. Из подозрительных участков следует взять биоптаты.
После холедохоскопии желчные катетеры вставляют вновь по струнам-проводникам и выводят вниз, через общий печёночный проток. Чреспечёночный желчный стент из силиконового пластика размером 16 Fr нанизывают по проводнику на чреспечёночный желчный катетер и фиксируют на нём лигатурой. Используют матрацный шов шёлком № 2/0. Желчный катетер извлекают, при этом силиконовый стент 16 Fr занимает нужное место в протоке.
В течение нескольких последующих месяцев некоторые врачи увеличивают диаметр стента до 18 и даже до 20 Fr. Это можно без труда сделать в катетеризационной лаборатории после выписки больного из стационара, когда созреют свищевые каналы вокруг стентов. Боковые отверстия силиконовых стентов располагают внутри печени. Концевая часть стента с боковыми отверстиями, выходящая из печёночного протока, позднее будет помещена в билиодигестивное соустье.
Формируют У-образный анастомоз из тощей кишки по Ру с браншей длиной 60 см. Способ создания анастомоза описан ранее. Браншу проводят в правое подреберье позадиободочно, её укладывают на верхнюю горизонтальную и вертикальную ветви двенадцатиперстной кишки. Достаточная длина и способ проведения бранши обеспечивают её укладывание под печенью без натяжения. Гепатикоеюноанастомоз создают однорядными множественными одиночными узловыми швами синтетическими рассасывающимися лигатурами № 4/0. Швы по задней полуокружности анастомоза накладывают до места энтеротомии. Швы проходят через подслизистый слой на кишке и через всю толщину стенки протока. Концы каждой лигатуры захватывают гемостатическим зажимом. После завязывания швов на бранше анастомоза по Ру делают отверстие электроножом.
Отсекают концы завязанных нитей и укладывают стенты в энтеростому. Переднюю полуокружность соустья создают одним рядом одиночных узловых швов, проходящих насквозь как через стенку кишки, так и через стенку протока. Применяют рассасывающиеся синтетические нити. Швы завязывают только после проведения всех нитей. Браншу У-образного анастомоза по Ру подшивают к краям отверстия в брыжейке ободочной кишки шёлком № 4/0, чтобы предупредить интерпозицию тонкой кишки.
Оба чреспечёночных желчных стента из силиконового пластика, выступающих из диафрагмальной поверхности печени, выводят из брюшной полости через колотые раны в правом и левом подреберьях, фиксируют к коже нержавеющей проволокой № 5/0 и присоединяют к мешкам, куда желчь оттекает под действием силы тяжести. К местам выхода обоих стентов из диафрагмальной поверхности печени подводят дренажные трубки закрытых аспирационных систем из силастика, выводимых через отдельные проколы в правом и левом подреберьях. Область гепатикоеюноанастомоза дренируют закрытой дренажной аспирационной системой с трубкой, выводимой через прокол в мезогастральной области.
Через 5 дней после операции выполняют холангиографию, при отсутствии просачивания желчи стенты «интернализуют», подключая «гепариновые замки» или трёхходовые краники к наружным концам трубок. Больных обучают методике промывания стентов, которое проводят 2 раза в день с использованием 20 мл физиологического раствора.
Стенты при болезни Кароли сохраняют пожизненно, стремясь добиться адекватного дренирования, предупредить стаз желчи, рецидивирующий холангит и желтуху. Неизвестно, уменьшает ли чреспечёночное стентирование вероятность возникновения холангиокарциномы. Стенты меняют амбулаторно каждые 3-4 мес. За время длительного последующего наблюдения чреспечёночные стенты обеспечивают доступ для выполнения повторных холедохоскопий, предпринимаемых с целью выявления холангиокарциномы.
Через стенты в просвет бранши анастомоза по Ру проводят струны-проводники, после чего желчные стенты извлекают. Через отверстие хода на коже по струне-проводнику можно ввести гибкий холедохоскоп и продвинуть его глубже во внутрипечёночное желчное дерево. Из подозрительных участков можно взять биоптаты.
