Доступ и ход операции чреспеченочного стентирования с гепатикоеюностомией
Через правосторонний подрёберной доступ проводят исследование внутренних органов больного. Два чрескожных чреспечёночных желчных катетера, введённые до операции, доступны для хирурга. Если обнаружено врастание опухоли в обе доли печени либо вовлечение основного ствола воротной вены или общей печёночной артерии, необходимо подтвердить диагноз биопсией инфильтрата.
Установить гистологический диагноз при исследовании срезов, сделанных замораживающим микротомом, может быть трудно вследствие фиброзно-склеротического характера опухоли. Тем не менее хирург должен настаивать, чтобы диагноз был подтверждён окончательно. В ходе препарирования для удаления желчного пузыря выделяют пузырную артерию, пересекают между двумя зажимами и перевязывают.
Одновременно мобилизуют общий желчный проток и обводят его сосудистой петлёй. Желчный пузырь мобилизуют и пересекают общий желчный проток. После отсечения дистальной части общего желчного протока удаляют желчный пузырь вместе с сегментом внепечёночного желчного протока. Дистальный конец общего желчного протока либо перевязывают, либо закрывают одиночными швами шёлком № 3/0. Остаются короткий сегмент общего печёночного протока, холангиокарцинома, поразившая общий печёночный проток и бифуркацию, прорастающая в обе доли печени, а также чрескожные чреспечёночные желчные катетеры в правом и левом печёночных протоках.
Важно, чтобы желчный пузырь был удалён, поскольку когда желчные стенты займут своё положение в протоках, они могут спровоцировать острый холецистит и эмпиему желчного пузыря. Это осложнение возникает от закупорки пузырного протока, вызванной стентами или отёком. Как правило, в таких условиях возникает острый гнойный холецистит. Дистальный отдел желчного дерева имеет нормальные размеры и не может приспособиться к двум широким силиконовым стентам, поэтому для отведения желчи необходимо создать У-образный тонкокишечный анастомоз по Ру.
Чрескожные чреспечёночные желчные катетеры протягивают в брюшную полость через грудную стенку. В каждый катетер вводят струны-проводники для сохранения свищевых ходов в случае перелома катетера или смещения его при манипуляциях. Затем на струны-проводники и желчные катетеры надевают и подшивают катетеры Coude из красной резины 12 Fr со срезанным кончиком. Катетеры Coude протаскиваются через опухоль в правый и левый печёночные протоки. Делают это для расширения каналов в опухоли. Нередко процедуру повторяют с введением катетеров Coude большего размера, например 14 Fr.
Лишь затем проводят силиконовые чреспечёночные желчные стенты 16 Fr. Если хирург не сделает прогрессирующую дилатацию, могут возникнуть трудности при проведении силиконовых чреспечёночных стентов.
Опухоль бужируют прогрессивно увеличивающимися катетерами Coude, после чего помещают силиконовые стенты. Вслед за установкой в нужную позицию обоих чреспечёночных желчных стентов создают У-образное тонкокишечное соустье по Ру с браншей длиной 60 см. Техника его конструирования была описана выше. Билиодигестивные анастомозы формируют одним рядом одиночных швов синтетическими рассасывающимися нитями №4/0. Швы по задней полуокружности накладывают до места энтеротомии. Fla стенке кишки нити проходят через подслизистую оболочку, а на желчном протоке — через всю толщину стенки. Хотя анатомически это соустье нельзя назвать «мукозно-мукозным», функционально оно соответствует данному типу.
После проведения нитей по задней полуокружности анастомоза и завязывания узлов выполняют энтеротомию электроножом. Концы нитей срезают, концы стентов проводятся в браншу У-образного анастомоза по Ру через единое отверстие на её стенке. Узлы оказываются внутри соустья, однако это не вызывает отрицательных последствий, поскольку швы рассасывающиеся. Переднюю полуокружность анастомоза завершают одиночными швами сквозь стенки органов синтетической рассасывающейся нитью.
Сначала проводят все нити и лишь потом их завязывают. Оба чреспечёночных желчных стента из силиконового пластика выводят из брюшной полости через колотые раны в правом и левом подреберьях, фиксируют к коже нержавеющей проволокой № 5/0 и присоединяют к мешкам, куда желчь оттекает под действием силы тяжести. К местам выхода обоих стентов из диафрагмальной поверхности печени подводят дренажные трубки закрытых аспирационных систем из силастика, выводимые через отдельные проколы в правом и левом подреберьях. Область анастомоза дренируют третьей закрытой дренажной аспирационной системой с трубкой, выводимой через прокол в мезогастральной области.
Браншу У-образного анастомоза по Ру можно фиксировать к нижней поверхности печени одиночными швами шёлком № 3/0. Однако 60-сантиметровая бранша обычно удобно лежит в правом верхнем квадранте, потому фиксирование анастомоза не обязательно. Браншу У-образного анастомоза по Ру подшивают к отверстию в брыжейке поперечной ободочной кишки одиночными швами шёлком № 4/0.
После операции стенты помещают в мешки для сбора желчи, куда она оттекает под действием гравитации. Через 5 дней выполняют холангиографию, при отсутствии просачивания желчи стенты обрабатывают, подключая «гепариновые замки» или трёхходовые краники к наружным концам трубок. Больных обучают методике промывания стентов, которое проводят 2 раза в день с использованием 20 мл физиологического раствора. Силиконовые чреспечёночные желчные стенты оставляют пожизненно, чтобы поддержать проходимость желчного дерева. Их заменяют каждые 3-4 мес в амбулаторных условиях.
Замена необходима для предотвращения окклюзии боковых отверстий стентов желчной «замазкой». Во время замены через старый стент до просвета кишки проводят струну-проводник. Старый стент извлекают, но проводник оставляют на месте. Затем до кишечной бранши по проводнику проводят новый стент, после чего струну извлекают.
Послеоперационную лучевую терапию можно проводить таким же способом, как и после радикального удаления опухоли. Область бифуркации печёночных протоков облучают из наружного источника дозой 5000 рад. Затем больных можно госпитализировать вновь для лучевой терапии из внутреннего источника (с помощью гранул иридия-192, проведённых вниз по просветам силиконовых желчных стентов). Гранулы, оставленные приблизительно на 48 ч, обеспечивают дополнительное облучение в 2000 рад. Такая паллиативная процедура может продлить выживаемость после первоначального выявления опухоли.
Проксимальные холангиокарциномы могут расти очень медленно. Возможна длительная выживаемость. Не ясно, способствует ли послеоперационная лучевая терапия удлинению жизни, тем не менее её применяют в большинстве случаев.
