Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики сеткой пахового канала при грыже (TIPP)
а) Показания для чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
- Абсолютные показания: при паховых грыжах с большим дефектом задней стенки, повторных грыжах.
- Противопоказания: предыдущая операция в забрюшинном пространстве. Общее неоперабельное состояние.
- Альтернативные операции: предбрюшинная пластика сеткой по Вонтцу и Стоппе.
г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки. Иссечение старого рубца.
ж) Этапы чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
- Принцип пластики
- Рассечение поперечной фасции
- Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом
- Фиксация сетки к связке Купера
- Фиксация сетки к брюшной стенке
- Предбрюшинное размещение сетки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- При значительном рубцевании пересеките эпигастральные сосуды.
- Предупреждение: избегайте передавпивания семенного канатика слишком туго натянутой сеткой.
- Фиксируйте сетку к связке Купера только под визуальным контролем.
- Предупреждение: опасайтесь кровотечения (corona mortis).
- Если возможно, не захватывайте фасцию наружной косой мышцы во время чрезмышечной фиксации брюшной стенки.
и) Меры при специфических осложнениях:
- При кровотечении используйте прижатие, накладывайте гемостатические швы только под контролем зрения.
- Если эпигастральные сосуды повреждены, резецируйте их.
к) Послеоперационный уход после чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день.
- Возобновление питания: немедленно.
- Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: нет необходимости.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Этапы и техника чреспаховой предбрюшинной пластики пахового канала сеткой (TIPP):
1. Принцип пластики
2. Рассечение поперечной фасции
3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом
4. Фиксация сетки к связке Купера
5. Фиксация сетки к брюшной стенке 6. Предбрюшинное размещение сетки
1. Принцип пластики. Принцип предбрюшинной пластики сеткой - укрепление задней стенки пахового канала предбрюшинным сетчатым протезом. Эта сетка должна быть надежно фиксирована к связке Купера и передней брюшной стенке.
2. Рассечение поперечной фасции. После выделения задней стенки пахового канала поперечная фасция рассекается вдоль по всей длине. При рецидивных и очень больших грыжах для гарантии безопасного размещения предбрюшинной сетки должны быть резецированы эпигастральные сосуды. Края фасции захватываются острыми зажимами и тупо отводятся от ретрофасциального предбрюшинного пространства маленьким марлевым тупфером.
3. Отгораживание семенного канатика сетчатым протезом. Сетка выкраивается в форме прямоугольника размером 12 х 15 см и затем разрезается с короткой стороны на треть длины. Разрез сшивается над семенным канатиком тремя отдельными швами (полипропилен размер 0). Отверстие не должно быть слишком узким для свободного прохождения семенного канатика.
4. Фиксация сетки к связке Купера. Фиксация сетки начинается с ее прикрепления к связке Купера. Оказалось очень эффективным вначале проводить каждый шов через связку Купера в форме U-образного стежка, и лишь затем прошивать сетку. В отличие от техники, показанной здесь, авторы предпочитают U-образные стежки, которые идут кнутри, с узлами на обратной стороне сетки.
Для надежной фиксации сетки требуется приблизительно три стежка.
5. Фиксация сетки к брюшной стенке. За полным прикреплением сетки к связке Купера следует фиксация к брюшной стенке. Стежки можно проводить через апоневроз наружной косой мышцы. Для фиксации сетки необходимо наложить три чрезмышечных стежка.
6. Предбрюшинное размещение сетки. Правильно размещенная сетка прикреплена и к связке Купера, и к передней брюшной стенке. Она должна лежать без натяжения, и пришивается только под контролем зрения, особенно в ее боковой части. Необходимо убедиться в том, что нервы, проходящие в этой области, не повреждены.
