Церебропротекция при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Управляемая гипотермия
Защитой мозга можно считать любую стратегию, направленную на минимизацию повреждения, путем:
• Снижения интенсивности обмена веществ мозга:
- Это может снизить ишемию путем улучшения соотношения оксигенации/ потребления кислорода и/или
- Снизить ВЧД путем уменьшения объема мозгового кровотока.
В этом разделе мы рассмотрим температурный режим и медикаментозную терапию при защите мозга.
Температурный режим при черепно-мозговой травме (ЧМТ). Повышение температуры мозга или внутренней температуры тела связано с неблагоприятным исходом острой травмы мозга. Хотя есть и простое механистическое объяснение, согласно которому высокая температура вредна сама по себе, имеет место и тот факт, что у пациентов с более неблагоприятным исходом больше эпизодов повышения температуры. Поэтому контроль температуры поврежденного мозга направлен на профилактику гипертермии и поддержание управляемой гипотермии.
Профилактика гипертермии при черепно-мозговой травме (ЧМТ)
Повышение температуры мозга приводит к повышению потребления мозгом кислорода и усилению мозгового кровотока, что может ухудшить ишемию. У пациентов с острой травмой мозга следует поддерживать нормотермию. Гипертермию необходимо предотвращать/корректировать:
• Осторожное применение устройств для управляемого согревания
• Парацетамол или НПВС.
- Точных подтверждений эффективности этих препаратов немного, тем не менее, они широко применяются.
- Использовать охлаждающие устройства (внешние или внутренние).
Управляемая гипотермия (32-34°С) при черепно-мозговой травме (ЧМТ)
Существует несколько механизмов улучшения исхода при управляемой гипотермии:
• Снижение потребления кислорода мозгом, минимизируя, таким образом, ишемию при низком церебральном кровотоке, а также снижение ВЧД вследствие уменьшения объема мозгового кровотока.
• Снижение высвобождения эксайтотоксипов
• Снижение степени проницаемости ГЭБ.
Применение управляемой гипотермии при ЧМТ широко вошло в практику, но остается спорным методом. Обзор Cochrane 2004 г. и четыре отдельных мета-анализа не подтвердили эффективность метода.
• Экспериментальные данные позволяют предположить возможную пользу охлаждения, но недостаточно прямых данных в подтверждение теории.
- Польза гипотермии не подтверждена как у пациентов с травматическим повреждением мозга, так и при интраоперационном охлаждении при хирургическом лечении аневризм мозга.
• Охлаждение снижает ВЧД, но гипотермия, в свою очередь, может ухудшить оксигенацию мозга.
• Опыты на животных показали, что снижение температуры может предотвратить и минимизировать неврологические нарушения.
• Пациенты с ЧМТ, с изначальной гипотермией, имеют менее благоприятный исход.
• Исход заболевания ухудшается у детей, с охлаждением в течение 8 часов.
• Есть некоторые данные о благоприятном эффекте управляемой гипотермии при ЧМТ при поддержании ее более 48 часов, и хотя это не влияло на летальность, метод улучшал показатели исхода.
Охлажление после остановки сердца
В отличие от ЧМТ, показано, что системное охлаждение после остановки сердца улучшает исход. Критерии включения в исследование были несколько иными, но результат показал, что выживаемость и благоприятный неврологический исход улучшались у пациентов в коме, перенесших остановку сердца вне больницы, которым сразу при поступлении быстро проводили охлаждение до 32-34 °С и продолжали его 12-24 часа. Критерии для начала введения в гипотермию:
• Подтвержденная остановка сердца
• Исходный сердечный ритм при фибрилляции желудочков предположительно кардиального генеза
• Возраст 18-75 лет
• <15 минут от коллапса до начала реанимации
• <60 минут от коллапса до восстановления самостоятельного кровообращения
• Систолическое АД >90 мм рт. ст. или САД >60 мм рт. ст., Sp02 >85%.
Системные:
• Поверхностное охлаждение: одеяла с циркуляцией воды или воздуха, влажное обертывание, вентиляторы
• Охлаждение через внутривенный катетер
• Внутривенное введение охлажденных (4 °С) жидкостей
• Экстракорпоральные методы.
Побочные эффекты от системной гипотермии:
• Дрожь
• Иммуносупрессия
• Повышение риска пневмоний связанных с ИВЛ и внутрибольничпых инфекций.
• Нарушение функций тромбоцитов и коагуляционной системы
• Нарушения диуреза
• Электролитные нарушения
• Ухудшение гиперадренергического состояния.
Прямое охлаждение головного мозга
Существуют экспериментальные методы прямого охлаждения головного мозга, которые не так эффективны как системное охлаждение, но позволяют избежать побочных эффектов.
• Охлаждение вдыхаемого воздуха
• Охлаждающие шлемы и шейные воротники
• Инфузия холодных растворов в сонную артерию
• Прямая ирригация поверхности мозга.
