Болезни толстой и прямой кишки после травмы спинного мозга
Тяжелая спиномозговая травма (СМТ) приводит к необратимым множественным изменениям, требующим длительной коррекции. Острые внутрибрюшные и кишечные осложнения относительно редки (например, острая дилатация ЖКТ), если только они не вызваны травматическим воздействием.
Однако необратимые неврологические нарушения, возникающие после повреждения спинного мозга, связаны со значительными и длительными осложнениями со стороны органов ЖКТ и таза. Лечение в острой фазе направлено на устранение травматических повреждений, в хронической фазе - на реабилитацию и сохранение функции органов.
Выраженность неврологической дисфункции зависит от уровня травмы (повреждения в шейном отделе => тетраплегия; грудном/поясничном => параплегия) и степени сенсорно-моторных нарушений.
а) Эпидемиология:
• Ежегодная частота возникновения СМТ в США: около 40 случаев на миллион человек или 11000 новых случаев каждый год.
• Распространенность: количество больных в США примерно 225000-300000.
• Возраст на момент получения травмы: наиболее часто - 16-30 лет.
• Пол: 75% заболевших - мужчины.
б) Симптомы болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы:
Острые симптомы (ближайшее время после травмы):
• Острая дилатация толстой кишки с риском перфорации.
• Острая дилатация желудка с риском некроза/перфорации.
• Прямая травма органов брюшной полости.
• Хронические симптомы (наиболее распространенные проблемы):
• Мобильность, транспортабельность больного, возможность сидеть (например, в туалете).
• Исходная функция толстой кишки: контроль дефекации, запоры, ручная стимуляция для эвакуации содержимого.
• Исходная мочевыделительная функция: опорожнение мочевого пузыря, необходимость в надлобковой катетеризации, катетер Фолея или периодическая катетеризация, резервуарная функция, формирование камней мочевого пузыря, инфекция мочевых путей, сепсис.
• Спастичность парализованных конечностей.
• Релаксация тазового дна с опущением промежности, пролапсом прямой кишки, геморроем.
• Потеря протективной чувствительности => пролежни, формирование абсцессов/свищей.
Проблемы, несвязанные напрямую с повреждением спинного мозга:
• Необходимость скрининга колоректального рака в соответствии с принятыми стандартами.
• Запоры => повышенный риск развития дивертикулеза/-ита (внимание: отсутствие болей в животе!).
а - Полное выпадение прямой кишки. Слизистая оболочка красного цвета, сфинктер расслаблен.
б - Полное выпадение прямой кишки и влагалища у нерожавшей больной 95 лет.
в - Выпадение аденомы прямой кишки на широком основании у пациента с тремя другими доброкачественными опухолями и раком сигмовидной кишки.
г - Инвагинированная аденома на ножке, исходящая из сигмовидной кишки.
д,е - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (д) и при натуживании (е).
в) Дифференциальный диагноз. Зависит от имеющихся симптомов.
г) Патоморфология болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы:
- Нейрогенная толстая кишка (потеря иннервации): может приводить к образованию каловых завалов (у 80% больных с повреждением спинного мозга), дилатации, инконтиненции, дискоординированной дефекации.
- Вегетативная дисрефлексия: хронические запоры с риском развития вегетативной дисрефлексии при повреждении спинного мозга выше Th6 - потенциально жизнеугрожающее состояние, характеризующееся внезапным повышением кровяного давления, сильной пульсирующей головной болью, профузным потоотделением, «гусиной» кожей, брадикардией, аритмией.
Дисрефлексия разрешается после устранения причины, например, после удаления калового завала. Профилактика перед ручной эвакуацией: блокаторы кальция или местная анестезия.
- Нарушение чувствительности прямой кишки и функции сфинктера: периодическое поступление каловых масс из толстой кишки в прямую приводит к ее перенаполнению => рефлекторное расслабление с инконтиненцией.
- Дивертикулярная болезнь: хронический запор с увеличением внутрипросветного давления => перерастяжение стенки толстой кишки приводит к формированию дивертикулов.
- Выпадение прямой кишки: пассаж большого количества плотного стула в сочетании с ослабленным тонусом тазовых мышц и сфинктера.
- Геморрой: частое заболевание (70-80%), результат комбинации запора, утраты тонуса мышцами тазового дна, а также высокого хронического давления в маргинальных аноректальных венах.
- Дисфункция мочевого пузыря:
• Спастический (рефлекторный) мочевой пузырь: непроизвольное начало мочеиспускания.
• Атонический (арефлекторный) мочевой пузырь: сниженный/отсутствующий рефлекс мочевого пузыря приводит к задержке мочеиспускания и инфицированию мочевых путей.
• Диссинергия мочевого пузыря: утрата способности мочевого сфинктера к расслаблению в ответ на сокращение пузыря => задержка, неполное опорожнение, рефлюкс мочи.
а,б - Синдром опущения промежности: положение ануса в покое (а) и при натуживании (б).
в - Ректоцеле и внутрианальная инвагинация при эвакуационной проктографии, пациент сидит на унитазе, правый боковой снимок. В начале дефекации анальный сфинктер широко открыт (S).
Формирование малого переднего ректоцеле (R) и смещение вследствие этого влагалища (V). Указана вершина бариевой взвеси — (F).
г - К концу дефекации образуется инвагинация прямой кишки, обозначенная полосами бария (показано стрелками).
д - Неполное открытие анального сфинктера (показано стрелкой). Эвакуационная проктография.
д) Обследование при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы
Необходимый минимальный стандарт:
- Анамнез: точное время и уровень повреждения, остаточная сенсорная и моторная функция? Текущие специфические жалобы (абдоминальные, аноректальные)? Изменения исходной функции толстой кишки и лечение?
- Клиническое обследование:
• Живот: растяжение, каловые завалы, инфильтраты?
• Аноректальная область: опущение промежности, выпадение, изъязвление, тонус?
• Аноскопия/ректороманоскопия: полипы, опухоли, геморрой, проктит?
- За исключением экстренных случаев: полное/частичное исследование толстой кишки перед плановой операцией в соответствии с руководствами по скринингу.
Дополнительные исследования (необязательные):
• Зависят от предполагаемого диагноза.
• Анализы мочи: выявление инфекции мочевых путей или гематурии.
• Пролежни: рентгенологические исследования для выявления остеомиелита.
е) Классификация болезней толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы
- Степень повреждения спинного мозга в соответствии со шкалой ASIA (Американская Ассоциация спинальных повреждений):
A. Полное: отсутствие сенсорной или моторной функции в сакральных сегментах S4-S5.
Б. Неполное: сенсорная (но не моторная) функция ниже неврологического уровня повреждения, распространяющаяся до сакральных сегментов S4-S5.
B. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения < 3 степени.
Г. Неполное: сохраненная моторная функция ниже неврологического уровня повреждения, сила основных мышц ниже неврологического уровня повреждения > 3 степени.
Д. Норма: нормальная сенсорная и моторная функции.
- Функция толстой кишки в отношении уровня СМТ:
• Низкорасположенные моторные нейроны (НМН) толстой кишки (СМТ ниже Th12).
• Высокорасположенные моторные нейроны (ВМН) толстой кишки (СМТ выше уровня conus medullaris).
а - Нормальная ультразвуковая картина середины анального канала у 24-летней нерожавшей женщины.
Влагалище расположено вверху. Видны внутренний и наружный анальный сфинктер и подслизистый слой.
б - Ультразвуковое исследование через прямую кишку у женщины с недержанием кала после применения щипцов, осложнившимся разрывом третьей степени (6 мес после родов).
ж) Лечение без операции при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы
- Уход за толстой кишкой:
• Программа опорожнения толстой кишки: очищение прямой кишки по графику (например, ежедневно или через день) с целью избежания каловых завалов и рефлекторного расслабления внутреннего сфинктера, сопровождающегося инконтиненцией. Стимуляция рефлекса дефекации: пальцевая стимуляция, ручное пособие, свечи, стимулирующие прямую кишку, клизмы.
• Между запланированными опорожнениями: размягчители стула (например, докузат натрия), стимуляторы толстой кишки (например, бисакодил), добавление клетчатки в пищу для обеспечения позыва на дефекацию.
- Уход за мочевым пузырем: периодическая катетеризация, установка катетера Фолея, кондом-катетер у мужчины.
- Местные осложнения => консервативный подход:
• Геморрой: изменение диеты, мягкие слабительные средства.
• Пролежни: первичное консервативное ведение, оптимизация ухода за раной, помощь при сидении.
з) Операция при болезнях толстой и прямой кишки после спинномозговой травмы
Показания. Специфические местные симптомы/осложнения:
• Выраженный наружный геморрой, затрудняющий поддержание гигиены.
• Геморрой, устойчивый к лечению, с кровотечениями/пролапсом.
• Выпадение прямой кишки.
• Абсцесс/свищ.
• Аноректальная стриктура.
• Острый, устойчивый к лечению, осложненный или рецидивирующий дивертикулит.
• Устойчивая к лечению обструкция.
Хирургический подход:
• Амбулаторные вмешательства при внутреннем/наружном геморрое, абсцессах, поверхностных свищах (премедикация гелем, содержащим лидокаин).
• Соответствующие вмешательства: геморроидэктомия или степлерная геморроидэктомия, вскрытие абсцесса, иссечение свища или проведение лигатуры, стриктуропластика (с/без лоскута), промежностные операции по поводу пролапса.
• Абдоминальные вмешательства: сегментарная резекция толстой кишки, ректопексия, формирование отключающей колостомы.
и) Результаты. В прошлом основной причиной смерти больных с спинномозговой травмой (СМТ) являлась почечная недостаточность; в настоящее время - пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, септицемия. Колоректальные заболевания отражаются на качестве жизни.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Зависит от первичных симптомов.
