Анестезия в функциональной нейрохирургии. Уход после стимуляции мозга
Глубокая стимуляция мозга:
• Цель проведения глубокой стимуляции определяется диагнозом.
• Обычно пациентам с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором и хронической болью электроды устанавливают на фоне сохранного сознания, тогда как батареи питания имплантируют при общей анестезии.
• Иногда необходимо провести тщательное обследование под общей анестезией, пациента пробуждают после него для размещения электродов.
• Для правильного расположения электродов полезна оценка клинического эффекта.
• Нейрофизиологический мониторинг продолжается в течение всей процедуры.
• С улучшением методов визуализации и прицеливания, во многих центрах устанавливают имплантаты для глубокой стимуляции мозга под общей анестезией.
Интратекальное введение лекарственных срелств:
• Эпидуральиый катер устанавливают в СМЖ с помощью иглы Туохи, обычно под местной анестезией. Некоторым пациентам может потребоваться седация или общая анестезия.
• Выполняется пробная инъекция и оценивается эффект интратекального введения
• При успешной попытке катетер под визуальным контролем устанавливается через хирургический доступ, проводится через туннель и соединяется с насосом, имплантированным в переднюю брюшную стенку. Эта процедура чаще выполняется под местной анестезией.
Стимуляция спинного мозга:
• Электроды вводятся в эпидуральное пространство с помощью иглы Туохи. Процедура проводится на фоне бодрствования, так как от пациента требуется подтвердить, что стимуляция проводится в болезненной области.
• Для тестовой стимуляции электроды сначала подсоединяют к внешнему стимулятору, а в случае успеха, подсоединяют к нейростимулятору, который имплантируется под кожу под местной или общей анестезией.
Положение на операционном столе. Для проведения глубокой стимуляции мозга пациент обычно располагается на спине, и на боку для размещения иитратекального катетера и имплантирования катетера/насоса.
Для установки стимуляторов спинного мозга пациент используется вариант положения на животе с подушкой под бедром и ногой с той же стороны чела, Согнутой в бедре и колене. Это обеспечивает хирургический доступ к боковой части брюшной стенки для установки батареи/контроллера.
Особенности анестезии в функциональной нейрохирургии
Для проведения глубокой стимуляции мозга в сознании, фиксацию головы и трепанацию черепа можно выполнить либо под общей анестезией с седаци-ей, либо только под местной анестезией при сохраненном сознании.
Чаще всего используют пропофол и ремифентаиил, хотя возможно применение и других препаратов короткого действия.
• Нейрохирургический/нейрофизиологический мониторинг следует проводить без влияния со стороны анестетиков.
• Установка блока питания может быть выполнена под общей в конце процедуры, т.к. на этом этапе сотрудничества пациента уже не требуется.
• Вне зависимости от методики анестезии/седации анестезиолог должен учитывать возможные интраоперационные осложнения:
- Интраоперационные судороги могут представлять угрозу для жизни пациента.
- Движение пациента с фиксированной в раме головой опасно.
- Гипертензия может приводит, к кровотечению и требует эффективного лечения.
- Угнетение сознания (связанное с препаратами или процедурой) может привести к нарушению проходимости дыхательных путей и расстройствам дыхания.
• Учитывая длительность операции особое внимание следует уделить комфорту пациента, т.е. использованию мягкой подкладочной ткани, согревающих одеял, контролю температуры в операционной.
• Следует избегать введения избыточного объема жидкости, так как имеется риск перерастяжения мочевого пузыря и дискомфорта. Предпочтительнее использовать уретральные катетеры с проводником, вызывающее меньшее раздражение.
• Не следует применять опиоиды длительного действия у пациентов, которым установлен катетер для интратекального введения препаратов, чтобы избежать взаимодействия препаратов и избыточной седации.
Мониторинг в ходе анестезии:
• Для коротких процедур применяется обычный неинвазивный мониторинг.
• Установка артериального катетера позволяет избежать многократного не-ипвазивного измерения артериального давления у бодрствующих пациентов при глубокой стимуляции мозга.
Послеоперационный уход в функциональной нейрохирургии
Ведение основано па общих принципах:
• Если для проведения интраоперационного мониторинга пациенту были отменены какие-либо лекарственные средства, особенно противоэпилептические/ противопаркинсонические средства, необходимо как можно раньше вновь назначить их после выхода из наркоза.
• Пациенты, которым вводятся препараты интратекально, должны получать только их, так как иначе эффект анальгетиков уменьшается.
• Приборы для глубокой стимуляции мозга, нейростимуляторы спинного мозга, системы интратекального введения препаратов и стимуляторы блуждающего нерва могут быть повреждены или их действие может нарушаться при взаимодействии с другими приборами, например, ультразвуком, кардиостимуляторами. Монополярная диатермия противопоказана. МРТ может вызвать травму пациента и повреждение приборов.
Прогноз в функциональной нейрохирургии
Целью функциональной нейрохирургии является улучшение качества жизни и упрощение ухода без нарушения неврологической функции. При правильном проведении эти процедуры приносят существенную пользу.
• Пациентам, страдающим от болезни Паркинсона требуются значительно меньшие дозы дофаминэргических средств и они дольше ведут активную жизнь.
• Стимуляция спинного мозга приводит к значительному облегчению боли у 50% пациентов, которым не помогла операция на позвоночнике.
Советы по проведению анестезии в функциональной нейрохирургии
• Интраоперационная гипертензия возникает из-за различных причин. В случае появления гииертензии тщательно проверить и устранить:
• Воль, вызванную оперативным вмешательством или скелетно-мышечную боль вследствие длительной неподвижности.
• Растяжение мочевого пузыря
• Беспокойство.
• Венозная воздушная эмболия нехарактерна, но может возникать. Обычные методы мониторинга в этом случае неприменимы или недостоверны.
• У пациента в состоянии бодрствования самым частым симптомом является кашель.
• Препараты, усугубляющие симптомы болезни Паркинсона (например, бутирофенон, фенотиазины, метоклопрамид), у таких пациентов применять не рекомендуется.
