Анестезия у детей с внутричерепной опухолью. Послеоперационный уход
Положение на столе ребенка с внутричерепной опухолью:
• Приподнятый на 10° головной конец стола улучшает венозный возврат к мозгу.
• В положении на спине голову поворачивают в сторону для обнажения хирургического поля.
• При этом для предотвращения нарушения венозного возврата требуется одновременный поворот туловища вместе с головой и шеей.
• Под плечо подкладывают валик.
• Операции на задней черепной ямке обычно выполняются в положении пациента на животе, который поддерживается валиками или рамой, обеспечивающими свободное движение брюшной стенки и облегчение вентиляции при прерывистом положительном давлении.
• Голова лежит на подковообразном подголовнике или закреплена шипами.
• У детей до трех лет использование шипов может вызвать повреждения кости, внутричерепное кровоизлияние и разрыв твердой мозговой оболочки.
• В некоторых клиниках при операциях на задней ямке отдается предпочтение положению сидя для улучшения хирургического доступа, уменьшения кровопотери, снижения ВЧД и вероятности повреждения черепных нервов, а также улучшения пробуждения после операции.
• Преимущество хорошего доступа при положения сидя необходимо соотнести с риском воздушной эмболии и артериальной гипотензии.
- Клиники, где рутинно используется положение сидя, сообщают о низкой частоте осложнений после ВВЭ.
- Тем не менее, большинство клиник все же предпочитает положение на животе из-за меньшего риска гипотензии и воздушной эмболии.
Основные принципы нейроанестезии применимы и в педиатрии. Цель анестезии заключается в обеспечении оптимальной перфузии мозга, адекватного хирургического доступа и рабочего режима.
• Обычно избегают премедикации седативными препаратами из-за риска угнетения дыхания, гиперкапнии и потенциально неблагоприятного эффекта на ВЧД и проходимость дыхательных путей.
• При высоком ВЧД предпочитают внутривенную индукцию с интубацией и вентиляцией с удержанием РаСО2 на нижней границе нормы.
• При неполном опорожнении желудка и риске аспирации могут применяться быстрая последовательная индукция и давление на перстневидный хрящ. На практике обычно отбрасывают теоретические рассуждения и начинают индукцию ингаляционными анестетиками вместо безрезультатных попыток постановки внутривенного катетера.
• При операциях в положении на животе используют армированные трубки, которые стабилизируют с помощью глоточных тампонов, которые, кроме того, впитывают отделяемое. Для положения на спине в качестве альтернативы можно использовать обычную «загнутую на юг» трубку Ринга-Адера-Элуина. Назотрахеальная интубация выполняется у младенцев и у пациентов, которым планируется вентиляция при прерывистом положительном давлении после операции.
• Ребенка нужно держать в тепле на протяжении всей операции и во время расположения на операционном столе, обычно используют конвекционные системы обогрева.
• Следует установить венозный катетер большого диаметра, так как может начаться внезапное кровотечение.
• Назогастральный зонд обычно устанавливается при индукции анестезии во время операций по поводу опухолей задней черепной ямки, на случай появления или продолжения проблем с глотанием после операции.
• Степень стимуляции значительно различается в зависимости от этапа операции. Установка скоб болезненна также как разрез кожи, смещение сухожильного шлема и закрытие раны. Необходимо своевременно провести местную анестезию или системную анальгезию, чтобы предотвратить гипертензию и повышение объема мозга:
- Местная анестезия кожи головы после индукции помогает сохранить стабильную функцию сердечно-сосудистой системы.
- Широко используется местная инфильтрация кожи головы анестетическими средствами, выполняемая хирургами.
- Инфузия рсмифентанила обеспечивает легко управляемую анальгезию.
• Большинство нейрохирургических операций выполняются с минимальной потерей крови. Однако может возникать быстрая внезапная кровопотеря, поэтому следует установить венозный катетер большого диаметра:
- В операционной должна быть доступна проверенная на совместимость кровь.
- Сложно измерить объем кровопотери вследствие впитывания крови в операционное белье и смешения с промывными растворами.
- Следует избегать избыточной инфузии кристаллоидных растворов, так как это может привести к усилению отека мозга.
- При применении осмодиуретиков для лечения повышенного ВЧД затрудняется расчет объема необходимой инфузии.
• Обезвоживание увеличивает вероятность гиноволемии и гипотепзии и может потребоваться болюсное введение коллоидных растворов.
• Хирургические манипуляции или декомпрессия вблизи (или с вовлечением) ствола мозга и четвертого желудочка могут спровоцировать серьезные сердечно-сосудистые нарушения:
- Брадикардию
- Гипо- и гипертензию
- Аритмию
- Для их предотвращения практически ничего нельзя предпринять. Жизненно важно тесное сотрудничество с хирургом как для предупреждения возможных нарушений, так и для временного прекращения диссекции, если это возможно.
- Если нарушения функции сердечно-сосудистой системы сохраняются после прекращения хирургических манипуляций, это говорит о серьезпом неврологическом повреждении. Таких пациентов после операции необходимо наблюдать в отделении интенсивной терапии.
• В большинстве случаев детей можно экстубировать сразу после завершения операции, что позволяет безотлагательно провести неврологический осмотр.
• Целью анестезиолога является быстрое гладкое пробуждение.
• До пробуждения пациенту надо ввести противорвотные препараты, анальгетики и средства для восстановления нейромышечной проводимости.
• Выбор анальгетика зависит от возраста, длительности операции и предоперационного состояния ребенка:
- В раннем послеоперационном периоде назначают парацетамол внутривенно или опиоиды короткого действия.
- Опиоидная анальгезия необходима после краниотомии и резекционной трепанации черепа. Если интраоперационно применялся ремифентанил, то как минимум за 40 минут до завершения операции вводится морфии (0,1 мг/кг). Дальнейшие болюсные дозы титруются при пробуждении и восстановлении.
- Опиоидная анальгезия может быть продолжена в виде контролируемой пациентом анальгезии, анальгезии контролируемой медсестрами или пер-оральпо в зависимости от местных протоколов и мониторинга анальгезии.
- Обычно возможно прекратить опиоидную анальгезию через 12-36 часов после операции и заменить легкими пероральными анальгетиками. Рекомендации ио назначению анальгетиков варьируют.
Мониторинг во время анестезии у ребенка с внутричерепной опухолью
Кроме обычных методов мониторинга применяют:
• Артериальный катетер для инвазивного мониторинга давления и периоперационного взятия проб артериальной крови.
• Обычно проводится мониторинг температуры тела.
• Катетеризация мочевого пузыря в норме осуществляется как для возможности мониторирования диуреза, так и с целью предотвращения растяжения мочевого пузыря при длительных процедурах.
• Пищеводные стетоскопы могут применяться у маленьких детей, особенно при высоком риске венозной воздушной эмболии (ВВЭ). Большинство анестезиологов сходятся во мнении, что современные методы мониторинга значительно лучше.
• Мониторинг центрального венозного давления не является рутинным методом, но его применение требуется при высоком риске воздушной эмболии, при предполагаемой большой потере крови или нестабильности сердечно-сосудистой системы.
• При значительной кровопотере необходимо часто измерять уровень гемоглобина и состояние свертывающей системы.
Послеоперационный уход за ребенком:
• Послеоперационное восстановление обычно проходит в палате интенсивной терапии; инвазивный мониторинг продолжается при опасении сохранения нестабильности сердечно-сосудистой системы.
• Постоянно контролируется неврологический статус ребенка, его изменения могут быть признаком внутричерепного кровоизлияния или судорог, с необходимостью незамедлительной оценки, исследования и купирования.
• Продолжение вентиляции при прерывистом положительном давлении в послеоперационном периоде необходимо при неадекватном контроле судорожной активности или для защиты верхних дыхательных путей.
• Операции на задней черепной ямке могут приводить к отеку ствола мозга, разрушению дыхательного и сосудодвигательиого центров, повреждению черепных нервов, иннервирующих голосовые связки, вызывая стридор или обструкцию дыхательных путей.
Прогноз. В целом, общая смертность от опухолей мозга среди детей менее 0,9:100000 в год.
Советы по ведению ребенка с внутричерепной опухолью:
• Значительная кровопотеря может быть стремительной и неожиданной или же внезапной и скрытой, поэтому в операционной всегда нужно иметь наготове проверенную на совместимость кровь.
• Операции на задней черепной ямке могут вызвать нестабильность сердечно-сосудистой системы. Попросите хирургов приостановить манипуляции или ослабить давление ретракторов.
• Замедленное пробуждение, икота, гиповентиляция или неадекватные рефлексы верхних дыхательных путей могут указывать на дисфункцию ствола головного мозга, вызванную операционной травмой.
• Стридор в раннем послеоперационном периоде указывает на паралич голосовых связок. Фиброоптическая трансназальная ларингоскопия может помочь оценить функцию голосовых связок.
• Необходимо терпеливо, неспешно объяснить родителям, что включает анестезия и послеоперационной уход. Не бойтесь попросить нейрохирургическую бригаду вернуться и ответить на вопросы, которые выходят за рамки вашей компетенции.
• Правильно дозированная опиоидная анальгезия не влияет на неврологическую оценку в послеоперационном периоде. У испытывающего боль ребенка может развиться гипертензия или высокое ВЧД, которых следует избегать.
