Анестезия у пожилых. Оценка интраоперационного риска
Поскольку хирургическое лечение — несомненный фактор агрессии, возникает проблема непереносимости пациентом пожилого возраста хирургического вмешательства, ибо риск его необходимо сопоставить с реальными возможностями конкретного пациента пожилого и старческого возраста.
Определяя риск предстоящего хирургического вмешательства, следует тщательно сопоставить все факторы, включая реальность опасности самого заболевания и его осложнений для жизни пациента, объем предстоящей операции, сопутствующие заболевания, возраст, вид и продолжительность анестезии.
Объективизации степени операционного и анестезиологического риска помогают классификации Н.Н. Малиновского, Г.А. Рябова, однако окончательное решение лучше всего принимать коллегиально с участием хирурга, анестезиолога-реаниматолога и привлечением таких специалистов, как терапевт, кардиолог и невролог, при тщательном анализе анамнестических и клинических данных, подкрепленных лабораторными и инструментальными исследованиями.
Безопасность хирургической операции следует подтверждать интраоперационным мониторингом, в минимальный набор которого входят исследования ЭКГ, измерение АД, пульсоксиметрия, капнография, определение скорости выделения мочи. Кроме того, при проведении травматичных и длительных операций необходимо контролировать операционную кровопотерю, температуру тела, КЩС, по возможности проводить ЭЭГ и изучать доплерограмму транскапиллярного кровотока, а также некоторые параметры центральной гемодинамики по данным интраоперационной Эхо-КГ с оценкой фракции выброса.
Классификация операционного риска (по Н.Н. Малиновскому)
Мониторинг нельзя прекращать во время транспортировки пациента в палату после окончания операции. Использование специальных согревающих одеял и изотермических накидок, подогретых инфузионных растворов также входит в стандарт безопасности анестезии.
Выбор адекватного метода обезболивания во многом определяет безопасность хирургической операции. Безусловно, в задачи анестезиолога входит максимально полный контроль над основными функциями организма, прежде всего дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
При обширных хирургических операциях, особенно у пациентов пожилого возраста, выраженный хирургический стресс-ответ способен истощить метаболические резервы организма (В.М. Косаченко).
Применяемые для индукции анестезии и снижения плазменной концентрации кортизола бензодиазепины, снижающие выраженность некоторых компонентов гормонального ответа на хирургическую травму, следует использовать в очень высоких дозах (фентанил 0,05—0,1 мг/кг), которые в клинической практике не применяются. Ингаляционные анестетики еще менее эффективны, чем опиоиды, в отношении подавления эндокринно-метаболического ответа на операционную травму, равно как и то, что препараты, применяемые для общей анестезии, не оказывают никакого модулирующего влияния на системный воспалительный ответ на хирургическую травму (Н.М. Федоровский с соавт.,).
В то же время регионарная анестезия предоставляет реальные возможности модуляции хирургического стресс-ответа.
Классификация операционно-анестезиологического риска (по Г.А. Рябову)
Установлено, что для максимального подавления кортизолового и гликемического ответа при операциях на нижней половине тела сенсорная блокада (спинальная, эпидуральная) должна простираться от пятого грудного сегмента (Th5) до пятого крестцового (S5).
Уровень сенсорного блока оценивают по утрате тактильной чувствительности (test «pinprick»), степень моторного блока — по шкале Bromage, симпатический блок — по реакции на болевое раздражение. С целью ликвидации позиционного дискомфорта и психоэмоционального напряжения необходимо проводить седацию, которая достигается внутривенным болюсным введением препарата (дормикум) методом индивидуального подбора в дозе 0,025— 0,05 мг/кг массы тела. Уровень седации определяют по шкале Глазго—Питтсбурга.
В качестве антагониста по окончании операции (и по мере необходимости) применяют флумазенил (анексат) в дозе 0,2 мг в течение 15—20 сек. При отсутствии явных изменений степени седации дополнительно вводят 0,1 мг препарата каждые 60 секунд (средняя доза анексата 0,34 мг).
Большинство относительных и абсолютных противопоказаний к спинальной и эпидуральной анестезии, отмеченных в различных руководствах, скорее отражает мнение авторов, что связано прежде всего с небольшим числом осложнений. Поэтому предлагаем данные доказательной медицины о частоте серьезных осложнений, а также перечень абсолютных и относительных противопоказаний, которые предполагают отказ от нейросакральной блокады и выбор альтернативного метода обезболивания.
Положительное влияние спинальной и эпидуральной анестезии в раннем послеоперационном периоде положительно сказывается на существенном снижении частоты тромбоэмболических осложнений. Респираторная поддержка такого обезболивания без управляемого дыхания служит хорошим дополнением к регионарной анестезии.
