Эффективность хирургического лечения внутричерепных гематом вызывает споры.
• Международное хирургическое исследование внутричерепных кровоизлияний (STICH) не выявило очевидного преимущества хирургического удаления внутричерепной гематомы. Однако в исследование пошли только те случаи, где хирург не был уверен в преимуществе операции.
- Считается, что некоторым пациентам с долевыми и поверхностными внутричерепными гематомами, показано хирургическое вмешательство, что в настоящее время является предметом второго исследования (STICH II).
• При удалении супратенториальных гематом обычно выполняется стандартная краниотомия или миникраниотомия.
• Несмотря на то, что исследований эффективности хирургического лечения при кровоизлияниях в задней черепной ямке и стволе мозга не проводилось, исход без удаления гематомы настолько неблагоприятный, что в обычной практике гематому удаляют в неотложном порядке.
Положение на операционном столе как при обычной краниотомии, в зависимости от локализации гематомы.
При краниотомии используется стандартная нейроанестезиологическая техника:
• Следует проводить профилактику гипертензии, возникающей при ларингоскопии, установке шипов, разрезе кожи, путем соответствующей анестезии и анальгезии.
• Вскрытие твердой мозговой оболочки и удаление гематомы может сопровождаться значительными колебаниями артериального давления.
- Адекватная гидратация может смягчить некоторые изменения, в иных случаях применяют вазоактивные препараты короткого действия.
• Декомпрессия задней черепной ямки и гематома ствола мозга могут быть связаны с сердечно-сосудистой нестабильностью, вызванной влиянием на дно четвертого желудочка.
- Аритмии часто встречаются в этой группе пациентов, но они, как привило, кратковременные.
• Хотя с появлением новейших методов исследования считается, что незамеченные на снимках аневризмы и артериовенозные мальформации как причины гематомы встречаются уже не столь часто, тем не менее, подобные случаи все еще имеют место.
Мониторинг при внутричерепной гематоме:
• При нестабильности сердечной деятельности обычно устанавливается артериальный катетер.
• Следует избегать гипо- и гипертермии.
• Необходимо избегать гипергликемии.
• При наличии у пациента коагулопатии (варфарин, гемофилия, тромболизис) проверьте свертываемость крови и проконсультируйтесь с гематологом.
• Пациентам с отеком мозга обычно требуется контроль ВЧД в послеоперационном периоде.
Послеоперационный уход при внутричерепной гематоме:
• Некоторых пациентов с интракраниальной гематомой можно будить сразу, особенно если предоперационная оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) была снижена незначительно.
• При напряженном мозге во время операции лучше проводить наблюдение пациента в палате интенсивной терапии.
• Пациенты с кровоизлияниями п задней черепной ямке и стволе мозга подвержены высокому риску внезапного ухудшения и потому должны находиться в палате интенсивной терапии.
Прогноз при внутричерепной гематоме:
• Смертность от внутричерепных гематом в течение первых 30 суток составляет 30-50%, однако в большинстве таких случаев нельзя оперировать. Половина из этих смертей приходится на первые 48 часов.
• Смертность в течение первого года составляет около 50% при супратенто-риальных внутричерепных гематомах и около 65% при поражении ствола мозга.
• Примерно 20% пациентов через шесть месяцев становятся функционально независимыми.
Советы при внутричерепной гематоме:
• Внутричерепные гематомы стали чаще оперировать, что связано с тенденцией к более активному лечению инсультов:
- лечение первичных внутричерепных гематом
- «терапия спасения» при внутричерепных гематомах, возникших в результате тромболизиса.
• Будьте готовы к нестабильности сердечной деятельности, особенно при гематомах задней черепной ямки.
• Иногда краниотомия для удаления гематомы превращается в операцию клипирования аневризмы или удаления АВМ. Будьте готовы!
