Анестезия при декомпрессионной трепанации черепа. Прогноз
У некоторых пациентов развивается или имеет тенденцию к возникновению трудноизлечимая внутричерепная гипертензия, которая не отвечает на максимальный уровень медикаментозной терапии или хирургическое удаление объемного образования. Существует ряд провоцирующих факторов, которые приводят в итоге ишемии мозга и выраженному отеку. Самой частой причиной является травматическое повреждение мозга, но возможно и появление отека после селективной резекции или при «злокачественных» инфарктах (в области дистальпых ветвей внутренней сонной артерии или проксимальных ветвей средней мозговой артерии).
Двухлетнее рандомизированное исследование сравнительной эффективности медикаментозной терапии и декомпрессивной краниотомии при не поддающейся лечению внутричерепной гипертензии (RESCUEicp) должно закончиться в 2012 г.
Клиническая картина внутричерепной гипертензии:
• У пациентов с ЧМТ клиническая картина представлена внезапной или постепенной утратой сознания или повышением ВЧД, которое вначале поддается медикаментозной терапии, а затем перестает отвечать на нее.
• При «злокачественными» инсультах может не наблюдаться ярких клинических проявлений, в этой группе пациентов декомпрессивная трепанация черепа является профилактическим вмешательством. Показания к пей следующие:
- Постепенное снижение сознания по шкале комы Глазго (ШКГ) <13 баллов при правосторонних поражениях или ухудшение при оценке моторных и зрачковых функций при левосторонних поражениях < 9 баллов.
- Ишемические изменения по данным КТ, занимающие более двух третей области кровоснабжения средней мозговой артерии и образование массивного отека. Наличие смещения срединных структур на КТ необязательно.
- Менее 48 часов после инсульта.
Предоперационная оценка перед декомпресионной трепанацией черепа
Если принято решение о необходимости проведения декомпрессионной трепанации черепа, то времени на длительное обследование пациента обычно нет. Пациенты с ЧМТ обычно переводятся, либо уже с выполненной интубацией на ИВЛ, или из отделения интенсивной терапии или из КТ-кабинета.
Некоторых пациентов уже оперировали на более ранних стадиях болезни что дает дополнительное время для предоперационной оценки.
Особое внимание уделяется текущей медикаментозной терапии для принятия решения о безопасной отмене препаратов во время транспортировки и анестезии.
Хирургический подход при декомпрессионной трепанации черепа:
• Цель трепанации заключается в превращении черепа (как вместилища мозга) из закрытой «коробки» в открытую.
• Трепанация должна быть достаточно обширной, чтобы избежать аффекта «тюбика зубной пасты», со сдавлением мозговой ткани краями трепанационного отверстия.
• Обычно проводится обширная лобная или лобно-теменно-височная (по-лушарная) трепанация.
• При вскрытии твердой мозговой оболочки возникает риск разрыва венозных синусов или связанных с ней вен.
• После окончания операции кожа ушивается, а костный лоскут может быть либо сохранен в банке костных трансплантатов, либо вшивается в подкожный карман на передней брюшной стенке, либо удаляется.
Положение на операционном столе обычно на спине.
Интраопераиионные проблемы декомпрессионной трепанации черепа. Внезапное снижение ВЧД может вызвать нестабильность сердечной деятельности. Анестезиолог должен подготовиться к обеспечению адекватной стабильной анестезии и анальгезии в течение всего процесса, что может быть достаточно сложно.
Мониторинг при декомпрессионной трепанации черепа
Как и для других пациентов с острой ЧМТ.
Центральный венозный доступ. Обычно пациентам с ЧМТ сразу устанавливается центральный венозный катетер для введения инотропных веществ. Для выполнения трепанации центральный венозный катетер не требуется.
Внутричерепное давление. Мониторинг ВЧД требуется пациентам с ЧМТ в послеоперационном периоде.
Послеоперационный уход после декомпрессионной трепанации черепа
Все пациенты с ЧМТ в после операции возвращаются в палату интенсивной терапии.
Пациентов с инфарктом средней мозговой артерии следует разбудить и вернуть в отделение интенсивной терапии или инсультное отделение.
Сообщалось о следующих осложнениях после декомпрессивной трепанации черепа:
• Увеличении зоны повреждения
• Геморрагической трансформации инсульта.
• Новых экстра- и субдуральных гематомах в противоположном полушарии.
Прогноз декомпрессионной трепанации черепа
Пока неясны общие преимущества проведения краниотомии в перспективе.
• Без декомпмрессивной краниотомии большинство пациентов обречены на смерть или весьма неблагоприятный исход.
• У многих пациентов с ЧМТ быстро восстанавливается оксигенация мозга и нормализуется ВЧД.
• Неоторые пациенты полностью выздоравливают и возвращаются для краниопластической восстановительной операции.
• Практика показывает, что лучший прогноз у более молодых пациентов.
• Порой выражается озабоченность, что декомпрессивная трепанация черепа может привести к значительному ухудшению качества выживания («чрезвычайная зависимость» или «персистирующее вегетативное состояние») пациентов, которые в ином случае обречены на смерть.
• Мета-анализ трех исследований эффективности декомпрессивной трепанации после инсульта в бассейне средней мозговой артерии показал, что смертность сокращается с 60% до 20% без увеличения частоты глубокой инвали-дизации при ее выполнении в первые 48 часов после начала инсульта.
• В целом декомпрессивная трепанация обычно выполняется в тяжелых случаях, и прогноз часто плохой.
• Нет смысла проводить трепанацию пациентам, имеющим сопутствующие несовместимые с жизнью повреждения.
• У пациентов с «злокачественными» инсультами операция но существу является профилактической.
