Анестезия при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга. Послеоперационный уход
При опухолях на соответствующем уровне проводится ламинэктомия или ламинопластика с последующим удалением опухоли.
• Цель операции заключается в ограничении прогрессированим заболевания без нанесения дополнительных повреждений.
• Объем резекции в значительной степени зависит от интраоперациопиой картины (дискретная vs. диффузная опухоль) и реакции пациента на резекцию.
Целью хирургического вмешательства при сосудистых мальформациях является пересечение питающего сосуда мальформации без нарушения нормального кровоснабжения спинного мозга.
• Лечением выбора является эмболизация под контролем лучевой визуализации.
• Хирургическое вмешательство проводится в случае невозможности эмболизации.
Положение на столе при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга:
• Зависит от уровня повреждения.
• При образованиях на шейных или верхних грудных сегментах, доступ осуществляется в положении пациента на животе на матрасе «Монреаль» или валике с головой, закрепленной скобами Мэйфилда.
• При образованиях в нижних грудных или поясничных сегментах доступ осуществляется при расположении пациента в раме Уилсона или с упором на колени и грудную клетку.
• Перед операцией необходимо проконсультироваться с хирургом о месте установки внутривенных и артериальных катетеров для удобного интраоперационного доступа.
• Надо внимательно относиться к областям сдавления, особенно рукам пациента в положении «колени-грудь» или в раме Вилсона, избегая повреждения плечевого сплетения.
Техника анестезии при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга:
• Проводится стандартная индукция опиоидом и внутривенным анестетиком, если нет проблем с ведением воздушных путей и шейным отделом.
• При положении пациента на животе необходим внутривенный доступ достаточно крупного диаметра.
• Интраоперационная анальгезия обычно обеспечивается инфузией опиоида, например, ремифентанила.
• Миорелаксанты вводятся болюсно или путем инфузии при соответствующем мониторинге.
• Требуется поддержание адекватного нерфузионного давления, так как инфильтрированные опухолью участки спинного мозга особенно чувствительны к ишемии.
• До операции пациенты обычно получают дексаметазон, кроме того необходимо ввести его болюсную дозу (16 мг) перед операцией.
• Ламинэктомия может сопровождаться значительной кровопотерей из эпидуральных вен.
• Необходима пневмокомпрессия задней поверхности голени, так как до операции пациенты обычно не получают низкомолекулярные гепарины.
• Обычно операция занимает около четырех часов, по может длиться дольше при большом объеме опухоли и ее близком прилежании к спинному мозгу.
Мониторинг во время анестезии:
• Необходим интраартериальный мониторинг артериального давления.
• Мочевой катетер устанавливают для интра- и послеоперационного использования.
• Мониторинг ЦВД может быть полезен в случае, если опухоль обильно васкуляризирована или ожидается значительная потеря крови при ламинэктомии. Он может проводиться путем установки центрального венозного катетера.
Послеоперационное ведение при опухолях и сосудистых мальформациях спинного мозга:
• Чаще всего пациент должен лежать ровно или с подъемом головного конца стола максимум на 30° для защиты спинного мозга при возможном нарушении ауторегуляции и сведения к минимуму риска ликвореи.
• Анальгезия при ламинэктомии обычно осуществляется путем внутривенной, контролируемой пациентом опиоидной анальгезии.
• Следует избегать назначения НПВС.
• Пациенты с образованиями в верхних шейных сегментах должны наблюдаться в палате интенсивной терапии, вне зависимости от предоперационного состояния, так как существует риск развития послеоперационного отека. Пациентов с образованиями на грудном и поясничном уровне обычно возвращают в общую нейрохирургическую палату при отсутствии сопутствующих заболеваний.
Советы анестезиологу при ведении пациента с опухолью или сосудистыми мальформациями спинного мозга:
• Мониторинг функций спинного мозга используется нечасто, так как он обладает малой специфичностью при уже имеющемся повреждении спинного мозга и часто может только подтвердить наличие повреждения.
• Стимуляция спинного мозга во время удаления опухоли может привести к значительным гемодинамическим нарушениям.
• Обычно эти нарушения связаны с приостановкой стимуляции, но об их появлении следует сообщить хирургу, так как они могут указывать на интраоперационное повреждение спинного мозга.
• В идеале анестезиолог должен одновременно следить за анестезиологическими мониторами и операционным полем на экране. Это поможет при обсуждении проблемных областей во время диссекции.