Анестезия при имплантации баклофеновой помпы. Предоперационная оценка
Имплантация баклофеновой помпы показана в случаях лечения гипертонии, когда пероральный прием баклофена и других препаратов не дает нужного результата или сопряжен с неприемлемыми побочными эффектами. В настоящее время показания к имплантации помпы следующие:
• Корковый паралич
• Дистонии
• Рассеянный склероз.
Баклофеновые помпы имплантируются и детям и взрослым.
Установка баклофеновой помпы состоит из двух этапов.
1. Баклофеновый тест. Тест проводится для оценки эффекта от интратекалыюго введения баклофена для подтверждения решения об имплантации помпы.
• Тест включает чрескожную установку интратекального катетера.
- Катетеры обычно устанавливаются в поясничной области.
- Показаниями для установки катетера в шейном отделе является тяжелый сколиоз и предшествующие спинальные операции.
- При установке катетера всем детям необходимы общая анестезия и миорелаксация, для адекватного хирургического доступа и возможности оценить протяженность стойких контрактур.
• Взрослым может потребоваться общая анестезия, однако обычно достаточно седации или местной анестезии.
• Тестовые дозы баклофена вводятся только после выхода из наркоза. Некоторые врачи вводят возрастающие дозы баклофена интратекально, другие предпочитают введение одной болюсной дозы.
• Затем интратскальный катетер извлекается.
2. Имплантация помпы. Если тестовая доза оказывается эффективной для снижения мышечной сна-стичности, баклофеновая помпа имплантируется.
• Под общей анестезией помпа устанавливается в переднюю брюшную стенку, а интратскальный катетер проводится иод кожей и соединяется с помпой.
• Операция обычно выполняется в положении на боку.
Предоперационная оценка перед установкой баклофеновой помпы
Баклофеновая помпа устанавливается при различных заболеваниях, поэтому необходимо провести тщательное предоперационное обследование. Особого внимания заслуживают:
• Апноэ во сне
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Снижение рефлексов верхних дыхательных путей.
Анестезия при имплантации баклофеновой помпы:
• Ингаляционная или внутривенная индукция в анестезию.
• Интубация и вентиляция целесообразны с учетом риска рефлюкса и возможности непредвиденного увеличения длительности процедуры.
• Интраоперационная анальгезия: фентанил 2-3 мкг/кг (максимально 5 мкг/кг), парацетамол, НПВС (например, диклофенак) и инфильтрация раны местными анестетиками длительного действия.
• У многих детей при имплантации помпы быстро развивается гипотермия. Обязательно проводится мониторинг температуры тела и устанавливается оборудование для поддержания нормотермии.
• Основу послеоперационной анальгезии составляют легкие пероральные анальгетики. Если при восстановлении требуется экстренная анальгезия, она проводится болюсным введением фентанила. Опиоиды длительного действия требуются лишь в некоторых случаях.
• Агонисты ГАМКа-рецепторов, такие как баклофен, усиливают анальгетический эффект морфина. При использовании опиоидов длительного действия (например, морфина) увеличивается риск угнетения сознания и дыхания.
Осложнения при имплантации баклофеновой помпы
Период полужизни интратекального баклофена составляет 1-8 часов. Непреднамеренная передозировка баклофеном может вызвать побочные эффекты, иногда длительные, включающие:
• Угнетение сознания
• Угнетение дыхания
• Брадикардию и нестабильность сердечной деятельности.
Лечение осложнений должно быть направлено на поддерживающие мероприятия, включающие тщательный мониторинг и при необходимости вспомогательную вентиляцию. Также при передозировке баклофеном используется люмбальный дренаж и физостигмин, однако поддерживающих мероприятий обычно вполне достаточно.
Советы анестезиологу при имплантации баклофеновой помпы:
• При сложности обеспечения послеоперационной анальгезии и болезненных мышечных спазмах можно назначить бензодиазепины.
• Не забывайте о риске отсроченного угнетения дыхания при пери- или послеоперационном введении морфина.
