Операции по поводу эпилепсии. Анестезиологическое обеспечение
Существуют разные варианты процедур для хирургического лечения эпилепсии.
Инвазивный ЭЭГ мониторинг. Цель данной процедуры — локализация эпилептогепиого очага в мозге. Резекционные или разъединяющие операции при эпилепсии требуют точного понимания и локализации эпилептогенного очага, прежде чем этот очаг будет нейтрализован.
Обычные нейрофизиологические исследования, такие как скальповая ЭЭГ, видео-телеметрия или структурная визуализация (МРТ) остаются основой исследований для пациентов, оперируемых по поводу эпилепсии.
Глубокие электроды в лечении эпилепсии:
• Очень тонкие электроды, которые с помощью стереотаксической навигации помещаются в паренхиму мозга.
• Обычно вводится более чем один электрод и часто они располагаются билатерально.
• Операция похожа на другие стереотаксические операции с множественным прицеливанием.
• Билатеральные височные глубокие электроды чаще всего устанавливают для локализации места начала височной эпилепсии.
• Установленные электроды соединяются с приемным датчиком и исследуются аналогично видеотелеметрии, в течение времени, проведенном в неврологическом отделении.
• Эти электроды можно удалить безопасно для пациента, находящегося в сознании.
Электрокортикография - электродная сетка при лечении эпилепсии:
• При размещении необходима видеоориентировка.
• Сетка состоит из рядов электродов, которые устанавливаются после краниотомии на определенном участке коры, захватывая здоровые области путем краниотомии.
• Затем электроды подсоединяются к усилителю, и электрокортикограмма анализируется в течение некоторого времени.
• Удаление электродной сетки проводится под общей анестезией.
• Так как большая часть обследований проводится в послеоперационный период, при проведении анестезии не требуется мер предосторожности для предотвращения погрешностей исследования.
Проводящие пути белого вещества, вовлеченные в распространение судорожной активности из эиилептогенного очага, выборочно рассекают (разъединяют). Целью является ограничение эпилепиформной активности изолированной области для профилактики генерализованных судорог или дроп-атак.
При этих процедурах необходимы краниотомия и общая анестезия.
Резекции при эпилепсии:
• Удаление патологического образования
• Височная лобэктомия.
• Анатомическая гемисферэктомия.
Эпилептогенные очаги удаляются для симптоматического контроля эпилепсии. Это вмешательство проводится с интраоперативным картированием коры для определения форм и размеров функционально значимых областей или областей коры, вовлеченных в судорожную активность, для планирования резекции. В некоторых случаях возможно выполнение у пациентов в состоянии бодрствования.
Стимуляция блуждаюшего нерва при эпилепсии. Процедура заключается в периферической стимуляции левого блуждающего нерва в области шеи.
• Механизм действия точно не установлен.
• Показано при тяжело поддающейся контролю парциальной эпилепсии, при невозможности резекционного или разъединяющего хирургического вмешательства.
• Операция включает разрез на шее и имплантацию внутреннего генератора импульсов над левой подключичной областью.
• Интраоперационный мониторинг эпилепсии не требуется.
• После эпизода стимуляции блуждающего нерва пациент может испытывать раздражение в горле.
Положение на столе при операции по поводу эпилепсии. Пациент обычно находится в положении на спине, но могут потребоваться и другие положения, в зависимости от локализации очага. Если потребуется пробуждение пациента, надо найти компромисс между удобством для пациента и хорошим доступом и обзором для хирурга.
Анестезиологическое обеспечение пациентов при лечении эпилепсии
При внутричерепных операциях и функциональной краниотомии/краниостомии в сознании применяются общие принципы ведения пациентов:
• Необходимо избегать гипотермии, так как она влияет на показания ЭЭГ.
• Для общей анестезии чаще всего описывают режим на базе пропофол + ремифентанил, но эффективно используются и комбинации других препаратов.
• Введение пропофола приостанавливают примерно за 15 минут до нейрофизиологического мониторинга.
• Судороги, возникающие интраоперационно, до кортикографии купируют небольшими дозами пропофола, так как препараты длительного действия, такие как противосудорожные средства и диазепам, могут нарушить показания ЭКоГ. Также эффективно промывание операционного поля холодными солеными растворами. После окончания записи можно применять традиционные средства для купирования судорог.
• Описано интраоперационное проявление аритмии и брадикадии после имплантации стимулятора блуждающего нерва (VNS). Перед установкой стимулятора блуждающего нерва для пациентов с нарушением сердечной проводимости рекомендуется консультация кардиолога.
• При установке стимулятора блуждающего нерва может произойти обструкция верхних дыхательных путей, если используется ларингеальная маска.
Мониторинг. Применяют стандартный анестезиологический мониторинг, описанный во всех пособиях. Хотя пациентам в сознании может потребоваться минимальное анестезиологическое пособие, пристальное внимание к деталям и тщательное наблюдение имеют важное значение.
Послеоперационный уход. Послеоперационный уход для этих пациентов ведется в соответствии с общими принципами нейроанестезиологии. Имплантация стимуляторов блуждающего нерва может влиять на последующие исследования и операции:
• Основанные на применении ультразвука вмешательства или процедуры, ударные волны при литотрипсии, радиочастотная абляция способны вызвать повреждение стимулятора.
• При МРТ может произойти повреждение стимулятора, что приведет к травме пациента.
• Стимулятор может влиять на работу кардиостимулятора при наличии имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.
• Нейрохирург или производитель стимуляторов должны быть информированы о планировании таких процедур.
• Не следует использовать монополярную диатермию.
• Наружная дефибрилляция или кардиоверсия могут повредить стимулятор.
• В критической ситуации электроды дефибрилятора должны располагаться как можно дальше от стимулятора с использованием минимального разряда.
• При ЭЭГ возможны артефакты.
Прогноз при эпилепсии. Целью хирургического лечения эпилепсии является достижение лучшего контроля над судорожными приступами. У некоторых пациентов после операции приступы полностью прекращаются. При тщательном отборе пациентов для выполнения височной лобэктомии с амигдалогиппокампэктомией при медиальном височном склерозе у 70% пациентов судорог больше не наблюдается.
Советы анестезиологам при лечении эпилепсии:
• Для купирования судорог эффективно промывание операционного поля холодным солевым раствором.
• Для селективной провокации судорог при электрокортикографии можно использовать болюсные дозы алфентанина. Это создает преимущество для разделения эпилептогенных и неэпилептогенных участков ткани мозга при резекционной операции.
• Постоянный прием противосудорожных средств может обусловить усиленное или пролонгированное действие блокаторов нейромышечных синапсов.
