Приблизительное 10% аноректальных заболеваний требуется оперативное лечение, которое в большинстве случаев может быть проведено амбулаторно.
Аноректальная/перинеальная область богато иннервирована и чрезвычайно рефлексогенна, что требует адекватной анестезии для предотвращения рефлекса Brewer-Luckhardt (интенсивная боль, рефлекторные движения тела, тахипноэ и ларингоспазм). Чувствительная иннервация дистального отдела прямой кишки и заднего прохода осуществляется половым нервом (корешки S2-S4).
Эффективная анестезия включает в себя следующие компоненты:
• Быстрое начало/окончание аналгезии и расслабление сфинктера.
• Быструю обратимость и возможность быстрой коррекции во время проведения.
• Низкий уровень интра- или послеоперационных побочных эффектов (местных и системных).
• Низкую стоимость.
• Продолжительный послеоперационный комфорт.
а) Показания: аноректальное заболевание, требующее исследования или хирургического вмешательства под анестезией.
б) Противопоказания:
• Высокая вероятность перехода к абдоминальному доступу.
• Неадекватная возможность для мониторинга.
в) Варианты обезболивания заднего прохода (области ануса) - аноректальной анестезии
I. Общая анестезия:
• Типы:
- Эндотрахеальный интубационный наркоз.
- Ларингеальная маска.
- Глубокая внутривенная седация, например, пропофолом (седативный/сно-творный эффект).
• Обычно используемые виды препаратов: газы для ингаляции (изофлюран/ десфлюран, оксид азота), пропофол, миорелаксанты, бензодиазепины, опиаты, кеторолак.
• Преимущества: полная аналгезия и выключение сознания, расслабление мышц, различные степени безопасной проходимости дыхательных путей.
• Недостатки: угнетение функции ЦНС, сердца и легких.
II. Региональная анестезия:
• Типы:
- Эпидуральная анестезия: инъекция местного анестетика и/или опиоидов в эпидуральное или субарахноидальное пространство спинного канала для достижения полной аналгезии у пациента в сознании.
- Спинальная анестезия: инъекция местного анестезирующего средства в спинномозговой канал.
- Каудальная блокада: возможность предотвращения преходящих неврологических симптомов и постуральной головной боли.
• Преимущества: собственно аналгезия, отсутствие общей анестезии, минимальная частота послеоперационной тошноты/рвоты, более быстрое восстановление, отсутствие какого-либо воздействия на ментальные/интеллектуальные функции, стоимость?
• Недостатки: риск кровотечения, в том числе в спинномозговой канал (особенно при симультанной профилактике ТГВ), неполная блокада, длительная блокада с задержкой мочеиспускания, беспокойство больного, связанное с параличом нижних конечностей.
III. Местная анестезия (с/без внутривенной седации): идеально для амбулаторных операций:
• Типы:
- Полная перианальная блокада с дополнительным расслаблением тонуса анального сфинктера: инъекция 5 мл местного анестезирующего средства с двух сторон в ишиоанальные ямки, дополнительно - кольцо из инъекций стандартным объемом вокруг края ануса (общий объем составляет 20-30 мл).
- Местная секторальная инфильтрация: инъекция только в/вокруг выбранной области.
- Местная анестезия с внутривенной седацией/аналгезией (пропофол, бензодиазепины, опиаты).
• Преимущества: собственно аналгезия, отсутствие общей анестезии, удобство расположения пациента, отсутствие послеоперационной тошноты/рвоты, более быстрое восстановление, отсутствие какого-либо воздействия на ментальные/интеллектуальные функции, стоимость?
• Недостатки: местный дискомфорт вначале, потенциально недостаточный уровень аналгезии и/или расслабления => необходимость в общей анестезии, но пациент находится в неудобном положении, например, лежа на животе в положении «складного ножа».
г) Мониторинг при аноректальной анестезии Любая анестезия, при которой кроме местных анестетиков используются другие препараты, должна проводиться в соответствующих условиях:
• Возможность мониторирования частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, кровяного давления, частоты дыхания и сатурации кислорода.
• Наличие каталки, препаратов-антагонистов и т.д.
д) Поддерживающие меры обезболивания после операции в области ануса (заднего прохода):
• Кеторолак: эффективное обезболивающее средство (внимание: противопоказания/ побочные эффекты).
• Метронидазол местно/системно => уменьшение боли из-за уменьшения воспаления?
• Местно сукралфат на открытую рану => уменьшение восприятия боли, быстрое заживление раны.
• Сидячие ванны => расслабление сфинктера, уменьшение болезненных спазмов.
• Поддержание мягкой консистенции стула.
