Несколько мышечных и фасциальных пространств разделяют полость таза на истинные или условные отделы и пространства. Эти пространства заполнены жировой или рыхлой соединительной тканью, некоторые содержат кровеносные сосуды, нервы, элементы лимфатической системы.
Наличие тазовых пространств определяет пути распространения патологических процессов (например, абсцессов), а фасциальные перегородки являются важными барьерами пространства, в пределах которого происходит первичное распространение опухолей. С хирургической точки зрения эти анатомические структуры определяют ход анатомической диссекции при тотальной мезоректумэктомии.
Анатомические структуры:
• Фасция Вальдеера.
• Фасция Денонвилье.
• Постанальное пространство (Кортни).
• Супра- и инфралеваторные пространства.
Анатомические особенности фасций и пространств таза
1. Сзади: внутритазовая фасция с двумя компонентами:
а. Висцеральный листок (собственная фасция прямой кишки): тонкий прозрачный листок окружающий мезоректум.
б. Париетальный листок (пресакральная фасция): покрывающий крестец и пресакральные вены.
в. Рыхлая соединительная ткань между передней поверхностью париетальной фасции и задней поверхностью висцерального листка; при слиянии двух листков в нескольких сантиметрах выше копчика формируется фасция Вальдеера.
2. Латерально: фасция прерывается вхождением гипогастрального и тазовых нервов и сплетений, а также гипогастральными сосудами на медиальных поверхностях боковых стенок таза.
3. Кпереди от прямой кишки: фасция Денонвилье расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой: скорее условная, чем реально существующая фасциальная структура => отделяет переднюю поверхность прямой кишки ниже тазовой брюшины от мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков или влагалища; содержит нейроваскулярные пучки, отходящие от тазового сплетения и внутренних подвздошных сосудов.
4. Мышца, поднимающая задний проход (леватор): разделяет таз на:
а. Супралеваторное пространство: между брюшиной и тазовой диафрагмой.
б. Инфралеваторное (экстрапельвикальное) пространство: ишиоанальные ямки, перианальное, межсфинктерное, подслизистое, поверхностное и глубокое позадианальные пространства.
Внимание: термин «ишиоректальный» устарел, поскольку прямая кишка не является границей вышеописанных структур!
в. Эти два отдела почти полностью изолированы друг от друга, за исключением сообщения супралеваторного пространства с ишиоанальным пространством через внутреннюю запирательную фасцию (медиальнее седалищной ости) => проводник супралеваторной инфекции к экстрапельвикальным пространствам.
5. Ишиоанальные ямки: сверху ограничены мышцей, поднимающей задний проход, медиально - комплексом наружного анального сфинктера на уровне анального канала, снизу - тонкой поперечной фасцией, отделяющей их от перианального пространства; содержат нейроваскулярные структуры, включая половой нерв и внутренние половые сосуды, которые проникают в ямки через половой канал (Олкока).
6. Глубокое позадианальное пространство (Кортни): располагается позади анального канала и имеет билатеральное сообщение с ишиоанальными ямками => путь формирования подковообразного абсцесса. Поверхностное постанальное пространство: локализуется между анокопчиковой связкой и анокопчиковым швом.
7. Межсфинктерное пространство (пространство между внутренним и наружным анальными сфинктерами): место расположения анальных желез; в дистальном направлении сообщается с перианальным пространством.
8. Перианальное пространство: окружает нижнюю часть анального канала и продолжается латерально в подкожную жировую клетчатку ягодиц; содержит геморроидальное сплетение: наружное <=> смешанное <=> внутреннее геморроидальное сплетение; также содержит наиболее дистальную часть наружного и внутреннего анальных сфинктеров и волокна мышцы, сморщивающей кожу ануса, которые в виде септ разделяют перианальное пространство на компактные и неэластичные подпространства.
9. Подслизистое пространство: между внутренним анальным сфинктером и слизистой прямой кишки на уровне зубчатой линии, продолжается в подслизистый слой дистальной части прямой кишки: содержит внутреннее геморроидальное сплетение и мышечную пластинку слизистой.
Клиническое значение фасций и пространств таза:
• Тотальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки: полная мобилизация прямой кишки до тазового дна с рассечением связки Вальдеера позади прямой кишки на уровне S3; диссекция кпереди с/без включения в препарат фасции Денонвилье.
• Повреждение целостности мезоректум (например, опухоль, неадекватная хирургическая техника) => контаминация опухолью операционного поля и увеличение риска рецидива.
• Повреждение пресакральной фасции => повреждение пресакральных вен с массивным кровотечением во время выделения прямой кишки.
• КТ/МРТ таза: визуализация ишиоанальной ямки имеющей вид треугольной пирамиды.
• Неэластичное перианальное пространство => из-за небольшого объема пространства такие процессы как гематома/абсцесс приводят к быстрому увеличению давления и интенсивной боли.
Патологические изменения:
• Периректальный абсцесс: локализация в пределах пространства.
• Рак прямой кишки: пространство, содержащее лимфоузлы.
• Дисфункция вегетативных нервов после хирургического вмешательства: профилактика повреждений - диссекция по ходу фасциальных плоскостей.
Видео топографическая анатомия фасций малого таза и ее клетчаточных пространств
