а) Показания для ампутации пальца:
- Плановые: удаление необратимо поврежденных вследствие ишемии, инфекции, травмы или злокачественной опухоли дистальных частей кисти (также справедливо и для пальцев стопы).
- Альтернативные операции: пограничная ампутация.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: возможна ангиография, рентгенологическое исключение остеомиелита.
- Подготовка пациента: периоперационная антибиотикотерапия при местных инфекционных процессах; контроль диабета.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расхождение раны
- Реампутация
- Боли в культе/фантомные боли в конечности
г) Обезболивание. Региональное обезболивание (спинальная, эпидуральная анестезия или блокада кисти).
д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование подлокотника.
е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез с тыльным/ладонным лоскутом. Разрез в форме теннисной ракетки для ампутаций через пястно-фаланговый сустав.
ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
- Создание ладонного лоскута
- Тендопластическое закрытие
- Закрытие культи кожей
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Мягкие ткани ступни/ладони обладают достаточной толщиной, хорошо кровоснабжаются, устойчивы к механической нагрузке и поэтому предпочтительны для создания лоскута.
- Ампутации должны быть настолько консервативными, насколько это возможно, особенно в отношении первого и второго пальцев.
- Ампутируя на метатарзальном уровне, избегайте, если возможно, полного удаления плюсны, чтобы сохранить стабильность свода стопы.
- Предпринимая экзартикуляцию большого пальца стопы, подумайте о частичной резекции первой плюсневой головки, если ее выступание создает риск изъязвления мягких тканей.
и) Меры при специфических осложнениях. В случаях распространенного местного инфекционного процесса возможен двухэтапный подход с вторичным закрытием раны или одноэтапный подход с введением бусинок гентамицина.
к) Послеоперационный уход после ампутации пальца:
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день. Оставьте швы в течение 2 недель. Разрешается перенесение веса ноги на пятку, если боль минимальна.
- Активизация: сразу же, возможно без нагрузки на ногу.
- Физиотерапия: помощь во время активизации.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.
л) Этапы и техника ампутации пальца:
1. Разрез кожи
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца
3. Создание ладонного лоскута
4. Тендопластическое закрытие
5. Закрытие культи кожей
1. Разрез кожи. Расположение разрезов кожи для ампутаций или экзартикуляций пальца и для ампутаций кисти определяется анатомической ситуацией. Цель - формирование хорошо перфузируемых кожных лоскутов в форме рыбьего рта, которые используются для закрытия спилов кости. Ладонный лоскут подходит для ампутаций на уровне дистальной фаланги пальца.
Для экзартикуляций на уровне пястно-фалангового сустава рекомендуется разрез в форме рыбьего рта по соответствующей головке пястной кости. При экзартикуляциях на уровне пястно-фалангового сустава также удаляется соответствующая пястная головка, при этом диафиз пястной кости срезается косо для улучшения контура кисти, что обеспечивает приемлемый косметический результат. После ампутации всей кисти культя предплечья закрывается ладонным лоскутом.
2. Планирование кожного разреза на средней части фаланги пальца. Ладонный кожный лоскут создается при ампутациях на уровне средней фаланги пальца и должен распространяться в дистальном направлении настолько, насколько это необходимо для закрытия дефекта.
3. Создание ладонного лоскута. Разрез для экзартикуляции средней фаланги пальца выполняется так, чтобы оставить ладонный кожный лоскут и сухожилия сгибателя максимально длинными для хорошего закрытия культи.
4. Тендопластическое закрытие. Сухожилия сгибателя и сухожилие разгибателя сближаются над суставной головкой отдельными швами (3-0 PGA). Это обеспечивает хорошее тендо- и миопластическое закрытие культи.
5. Закрытие культи кожей. Культя закрывается ладонным кожным лоскутом. Закрытие должно выпол-няться без натяжения; кожные швы должны сопоставить кожу свободно. Линию швов не следует располагать с ладонной стороны (важно для сохранения полной чувствительности ладонной поверхности).
