а) Показания для ампутации ноги ниже колена:
- Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль дистальной части голени в случаях, когда проксимальную часть голени можно сохранить.
- Альтернативные операции: экзартикуляция в коленном суставе, ампутация выше колена.
б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: ангиография, рентгенологическое исключение проксимального остеомиелита.
- Подготовка пациента: коррекция гликемии. Периоперационное назначение антибиотиков при инфекции в области ампутируемой конечности. Возможна маркировка линии ампутации на коже.
г) Обезболивание. Общее обезболивание, региональная блокада (спинальная, перидуральная).
д) Положение пациента. Лежа на спине, прокладка для защиты контралатеральной пятки.
е) Оперативный доступ. Ступенчатый разрез, принимая во внимание уровень ампутации для получения достаточной длины культи большеберцовой кости (15-20 см).
ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации - Пересечение нервов и сосудов
- Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости
- Закрытие подошвенным мышечным лоскутом
- Дренаж и шов кожи
1. В области проксимальной части голени располагаются три сосудисто-нервных пучка:
- Передний сосудисто-нервный пучок, лежащий на межкостной мембране и покрытый разгибателями (передняя большеберцовая артерия, вена и нерв).
- Задний сосудисто-нервный пучок между камбаловидной и подколенной мышцей (задняя большеберцовая артерия, вена и нерв).
- Малоберцовый сосудисто-нервный пучок латеральнее заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.
2. В подкожном слое находятся два сосудисто-нервных пучка:
- Большая подкожная вена вместе с подкожным нервом позади медиального края большеберцовой кости.
- Короткая подкожная вена нижней конечности и латеральнее нее сзади по средней линии - икроножный нерв.
3. Выполняя диссекцию заднего кожно-мышечного лоскута, убедитесь в наличии достаточного кровотечения из краев разреза; возможна дальнейшая резекция.
и) Меры при специфических осложнениях. Значительное расхождение ампутационной раны требует открытого ведения и обычно реампутации.
к) Послеоперационный уход после ампутации ноги ниже колена:
- Медицинский уход: удалите дренаж на 1-2-й день и кожные швы через 2 недели. Начните подготовку к протезированию во время пребывания в стационаре.
- Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день.
Предупреждение: избегайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
- Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.
л) Этапы и техника ампутации ноги ниже колена:
1. Разрез кожи
2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
3. Пересечение нервов и сосудов
4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости
5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом
6. Дренаж и шов кожи
1. Разрез кожи. Разрез кожи - типа рыбьего рта с созданием длинного (насколько возможно) заднего кожно-мышечного лоскута.
2. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. На поперечном сечении на уровне ампутации виден большой массив задних мышц голени, используемый для миопластического закрытия культи. Большеберцовая кость расположена спереди и медиально под кожей, тогда как нервы и сосуды находятся в центральной зоне.
3. Пересечение нервов и сосудов. После рассечения мышечного лоскута необходимо найти и отдельно перевязать с прошиванием нервы и сосуды. Чтобы уменьшить последующую фантомную боль в конечности, рекомендуется блокада нервов местным анестезирующим средством.
4. Пересечение большеберцовой и малоберцовой кости. После мобилизации кожно-мышечного покрова он смещается в краниальном направлении, что позволяет пересечь малоберцовую и большеберцовую кость настолько проксимально, насколько это возможно. Чтобы добиться лучшего состояния культи, малоберцовая кость обычно пересекается немного проксимальнее, чем большеберцовая кость.
5. Закрытие подошвенным мышечным лоскутом. Большеберцовая кость шлифуется напильником для ликвидации острого подкожного края кости еще до сведения задних мышц с передней группой мышц голени.
6. Дренаж и шов кожи. После миопластического прикрытия кости закрывается культя. Операция завершается глубоким активным внутримышечным дренажом, подкожными швами и сопоставлением кожи без натяжения отдельными швами. Инфицированная рана требует открытого ведения с последующими вторичными швами или закрытием перфорированным кожным трансплантатом.
Видео классификация ампутаций конечностей и их виды
