Микрохирургия кровеносных сосудов. Микрохирургическая сосудистая техника
Микрохирургия представляет собой новое направление хирургии, которое характеризуется использованием систем оптического увеличения, специального инструментария и шовного материала, применяемого для опсрацнй на структурах весьма малого размера, например на сосудах диаметром менее 2 мм. Благодаря использованию микрохирургической техники значительно расширились возможности реконструктивной хирургии артерий и вен малого диаметра, лимфатических сосудов и нервов, появилась возможность выполнять реплантацию пальцев и кисти при их травматической ампутации. До появления метода микрохирургии такие операции были крайне трудны и даже невозможны.
В Советском Союзе отделение микрохирургии сосудов было создано во Всесоюзном научном центре хирургии (в то время Всесоюзном научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии) по нашей инициативе. Основное направление отделения — реплантация пальцев и кисти средствами микрохирургии. В течение 2 последних лет в стране открылось еще несколько новых центров микрохирургии.
Операционный микроскоп обеспечивает одновременное видение операционного поля дли двух или трех хирургов, снабжен трансфокатором, фотографической и телевизионной камерами. Микрохирургические инструменты нежные, высокоточные; рабочие бранит их выполнены под микроскопом. Особо важными инструментами дли микрохирургических операций являются специальные ножницы, микроскальпель-копьс, прецизионные пинцеты для завязывания нитей, специальные иглодержатели, клипсы для пережатия сосудов малого диаметра и пинцеты для электро-коагуляции. Шовный материал для операций на сосудах малого диаметра имеет толщину 20—25 мкм.
Непременным элементом работы каждого хирурга, занимающегося микрохирургией, является эксперимент. Экспериментальная работа в микрохирургии имеет целью не только отработку и совершенствование технических навыков хирурга, испытание существующих инструментов. создание и отработку новых инструментов, но и создание с помощью микрохирургии принципиально новых биологических моделей на мелких лабораторных животных. Например, во Всесоюзном научном центре хирургии средствами микрохирургии выполнено более 500 экспериментов на нелинейных и линейных крысах: на них производились опыты но наложению швов на брюшную аорту, каудальную вену, по пересадке почки. В настоящее время имеются одно-, трех- и четырехпочечная модели пересадки почки у крыс. Успешно проведен сложный эксперимент с применением микрохирургии на обезьянах — пересадка пальца со стоны на кисть с хорошими отдаленными результатами, открывшие путь, для успешного применения этой операции в клинике.
Одной из областей применения микрохирургической техники в клинике стало выполнение микрососудистых анастомозов на артериях голени у больных с окклюзнонными заболеваниями сосудов нижних конечностей. Малый диаметр этих артерий (1,5—2 мм) делает крайне трудным выполнение сосудистого анастомоза без оптического увеличения.
Применение микрохирургической техники позволяет накладывать анастомоз между трансплантатом (аутовеиой) и артериями голени весьма точно, прецизионно и тем самым обеспечивать его проходимость и наилучшую функцию. Как уже указывалось, микрохирургия сделала возможной реплантацию пальцев и кисти.
Реплантация пальцев и кисти, отторгнутых в результате травмы, выполняется пока в немногих микрохирургических центрах мира из-за сложности и длительности этой многочасовой операции. Для развития этого направления хирургии особенно важное значение приобретают вопросы создания специализированных высокооснашенных отделений, а также пропаганда соответствующих знаний как среди медицинских работников, так и среди населения. Операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на три этана: 1) предварительный (организационные основы); 2) саму операцию реплантации; 3) послеолерационный период (реабилитация).
Особо важное значение имеет быстрое обеспечение «холодовой ишемии», предшествующей реплантации, т. е. помещение ампутированного пальца или сегмента конечности в изотонический раствор хлорида натрия температуры 4°С. Следующий этап — первичная обработка раны и будущего трансплантата с обязательной маркировкой клипсами артерий, вен и нервов. Непосредственно сама операция реплантации пальца (кисти) может быть разделена на: 1) травматологический этап (обработка и укорочение костей, остеосинтез, шов сухожилий разгибателей и сгибателей); 2) сосудистый этан (шов артерии пальца и двух вен); 3) шов нервов и кожную пластику. В послеоперационном периоде после восстановления в реплантированном пальце кровообращения больному вводят растворы рсополиглюкнна, гепарина, а позднее антикоагуляиты непрямого действия. Назначают строгий постельный режим не менее чем на 10 дней после операции. Используется гипербарическая оксигенация.
Опыт отделения микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии на I мая 1980 г. составил 228 операций реплантации пальцев у 156 больных и 13 реплантаций кисти. Прижили после реплантации 135 пальцев и 7 кистей. Принятое до сих лор деление на полную и неполную (сохранение кожного лоскута) ампутации утратило категоричность, так как палец с полным перерывом артериального кровообращения, хотя бы и с сохраненным кожным мостиком, является полностью нежизнеспособным. Факт перерыва магистрального кровотока достоверно доказывается методом ультразвуковой флоуметрии.
