Тактика при кровотечении из вен пищевода. Анатомия и физиология селезенки
Лечение кровотечения из вен пищевода всегда должно начинаться с консервативной терапии, которая направлена на остановку кровотечения, замещение кровопотери и профилактику печеночной недостаточности. При продолжающемся профузном кровотечении наиболее эффективно применение пищеводного зонда —обтуратора с двумя пневмобаллонами. Зонд через носоглотку вводят в желудок. В желудочный баллон нагнетают 50—70 см3 воздуха, после чего зонд подтягивают до ощущения упора и фиксируют лейкопластырем к верхней губе. Затем приступают к раздуванию пищеводного баллона. Нагнетать воздух в пищеводный баллон следует небольшими порциями, учитывая ощущения больного. Общее количество нагнетаемого воздуха 80—150 см9. В общей ложности зонд можно держать до 2 сут, периодически выпуская воздух из пищеводного баллона. При длительном применении зонда могут возникнуть пролежни в местах, где пищевод предлежит к более плотным тканям (трахея, гортань).
Другим эффективным методом лечения кровотечения является облитерация расширенных вен пищевода склерозирующими веществами. Через эзофагогастроскоп вводят катетер со специальной иглой, вмонтированной на его конце. Вену пищевода прокалывают через покрывающую ее слизистую оболочку и шприцем через катетер вводят склерозант; наступает тромбирование пунктированной вены. В последние годы накоплен некоторый опыт лечения кровотечения из вен пищевода методом селективной ангиографии с последующей эмболизацией кровоточащих сосудов.
Для снижения портального давления в момент кровотечения целесообразно применить вазопрессин — питуитрин. Его вводят в дозе 20 ЕД в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капелыю в течение 20 мин. После введения питуитрина портальное давление снижается в среднем на 100—140 мм вод. ст., но через 40—60 мин повышается до исходного. Этот период можно продлить, вводя дополнительно 5—10 ЕД питуитрина. Противопоказаниями к введению питуитрина служат гипертоническая болезнь, стенокардия, тиреотоксикоз и бронхиальная астма. В комплексную терапию при кровотечении из вен пищевода необходимо включить применение ингибиторов фибринолиза: эпсилон-аминокапроновую кислоту, трасилол и др. Одновременно с консервативной терапией у больных с профузным пищеводным кровотечением необходимо решать вопрос о возможности оперативного вмешательства, что всегда представляет большие трудности. Оперативное вмешательство у больных с кровотечением из вен пищевода должно быть минимальным. К таким операциям относится гастротомия с прошиванием вен пищевода и кардии желудка.
Анатомия и физиология селезенки
Селезенка располагается под левым куполом диафрагмы в проекции IX—XI ребер по лопаточной н подмышечной линиям. Удерживается связочным аппаратом: селезеночно-диафрагмальной, селезеночно-желудочной и селезеночно-кишечной связками. Масса селезенки 150—300 г, длина 12—14 см, ширина 8—9 см, толщина 3—5 см. Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии, вена селезенки впадет в воротную вену. Иннервируется селезенка ветвями солнечного сплетения.
Участие селезенки в кроветворении и кроворазрушении является одной из основных ее функций. Она участвует также в иммунных процессах, обмене веществ и регуляции кровообращения в системе воротной вены.
Кроветворная функция селезенки выражается в образовании лимфоцитов и моноцитов. При патологическом состоянии в селезенке могут продуцироваться эритроциты и гранулоциты. Кроворазрушающая функция селезенки выражается в эритрофагоцитозе. Роль селезенки как органа, регулирующего гемопоэз, трактуется по-разному. Большинство авторов придерживаются мнения о регулирующем влиянии селезенки не столько на процесс новообразования форменных элементов в костном мозге, сколько на механизм их выхода из костного мозга, поступления в периферическую кровь и на процесс их созревания. При патологических состояниях развиваются явления гиперспленизма. Гиперфункция селезенки проявляется анемией, тромбоцитопенией и лейкопенией.
Пороки развития селезенки встречаются крайне редко. К ним относятся: врожденное отсутствие селезенки, удвоенная селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка и врожденная киста селезенки. Клиническое значение могут иметь блуждающая селезенка и киста селезенки.
Повреждения селезенки принято делить на закрытые (подкожные) и открытые (огнестрельные и колото-резаные ранения). При закрытой травме селезенки различают одномоментный и двухмоментный разрыв селезенки. При двухмоментном разрыве сначала обычно травмируется только паренхима с образованием гематомы в толще паренхимы или под капсулой селезенки. Спустя некоторое время, чаще под влиянием незначительной травмы (например, поворот в постели, кашель) или без видимой причины происходит разрыв капсулы, сопровождающийся прорывом гематомы и кровотечением в свободную брюшную полость.
