Хронический калькулезный холецистит. Клиника и диагностика калькулезного холецистита
Хронический холецистит с точки зрения этнологии, патоморфологических изменений, происходящих в желчном пузыре, и лечения должен быть разделен на две формы — калькулезный н бескаменный. Калькулезный холецистит характеризуется наличием в желчном пузыре конкрементов. При этом не следует смешивать больного калькулезным холециститом с носителем желчных камней, у которого они не вызывают никаких болезненных проявлений и выявляются совершенно случайно. Причины образования желчных камней не могут считаться полностью выясненными.
Существующие теории камнеобразования — инфекционная, застоя желчи, нарушения обменных процессов, в частности холестеринового диатеза,— в совокупности довольно полно отражают его причины. С. П. Федоров считал, что в механизме образования желчных камней одинаково важны и присутствие инфекции в желчном пузыре, и наличие застойных явлений в желчных путях, и холестеринемия. Однако важно не столько повышение уровня холестерина в крови, сколько осаждение его из желчи, где он находится во взвешенном состоянии. В этом патологическом процессе большое значение имеет уменьшение количества желчных кислот под влиянием нарушения функции печени, приводящее к изменению коллоидного состава желчи и выпадению в осадок холестерина и лецитина.
В зависимости от преобладания в желчных камнях того пли иного химического компонента различают холестериновые, пигментные и смешанные (холсстерино-известково-пигментные) конкременты. При этом создастся разнородная структура их; чаще наблюдается слоистое или радиарное (лучистое) строение. Почти 80% составляют желтые или желто-коричневые холестериновые камни. Пигментно-известковые камни почти черного цвета, легко крошатся, что затрудняет их удаление из протоков. Величина камней колеблется от просяного зерна до куриного яйца, количество — от 1—2 до нескольких десятков, сотен и даже тысяч. Форма конкрементов также варьирует.
Встречаются округлые, овоидные, многогранные, ветвистые (по форме протоков). Вследствие длительного трения друг о друга камни могут иметь на своей поверхности отшлифованные фасетки. В большинстве случаев камни образуются в желчном пузыре. Первичное образование нх в желчных протоках наблюдается редко. Частота камнеобразования в желчных путях колеблется в значительных пределах в зависимости от географических районов, образа жизни, возраста, пола и других факторов. Так. в странах Европы конкременты в желчных путях встречаются у 18%. а в Японии — лишь у 3,5% взрослого населения. У детей камни представляют редкость, а среди лиц старческого возраста наблюдаются у каждого третьего. Женщины являются носителями камней, а также болеют калькулезиым холециститом в 6—8 раз чаще мужчин.
а - Изображение желчного камня с круглой гиперэхогенной структурой и диаметром 3 мм (тонкая стрелка), полученное при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковая тень (толстая стрелка) определяется книзу от желчного пузыря.
б,в - Калькулезный холецистит. Утолщенная стенка желчного пузыря (а) (черная стрелка). Желчные камни (б) (белая стрелка).
Ультразвуковая тень расположена позади камней.
Следует различать неосложненный (простой) и осложненный хронический калькулезный холецистит. При простом холецистите патоморфологические изменения касаются только желчного пузыря. Стенки его становятся атрофичными, со сглаженной слизистой оболочкой, на которой могут быть изъязвления или пролежни от конкрементов. При длительном воспалении происходят утолщение b склерозирование стенок, вызывающие значительную деформацию желчного пузыря, который иногда принимает форму, песочных часов. Хирургу это необходимо помнить, чтобы ошибочно не оставить часть пузыря во время холецистэктомии. Иногда стенки желчного пузыря подвергаются рубцовому перерождению, он сморщивается и превращается в рубцовый тяж, плотно охватывающий один или несколько конкрементов.
В отдельных случаях в просвете желчного пузыря, имеющего утолщенные склерозированные стойки, содержится значительное количество гноя, содержащего патогенную флору. Это так назьвааемая хроническая эмпиема желчного пузыря, протекающая обычно без общей интоксикации, но являющаяся источником инфекции для нсей желчевыводящей системы и печени. При осложненном холецистите, помимо описанных выше изменений желчного пузыря, имеют место различные поражения инепечсночных желчных протоков, органов гепатобилиарной зоны и соседних органов.
В зависимости от течения могут быть выделены две формы хронического калькулезного холецистита — рецидивирующая и первично-хроническая. Рецидивирующий холецистит протекает с периодически возникающими приступами болей в правом подреберье и другими симптомами, по характеру не отличающимися от таковых при остром холецистите. Интервалы между обострениями могут быть различными: от 2— 3 нед до нескольких месяцев и даже лет. В промежутках между ними больные почти постоянно ощущают чувство тяжести или тупые ноющие боли в правой половине живота, но могут быть и совершенно светлые периоды. При пальпации обнаруживается умеренная разлитая болезненность в правом подреберье или болезненность, локализующаяся только в точке желчного пузыря.
Почти постоянным признаком является симптом Боаса (болезненность при пальцевом давлении в области поперечных отростков VIII—X грудных позвонков). Печень обычно не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Температура тела не повышена. Изменения в крови отсутствуют. В более редких случаях хронический калькулезный холецистит с самого начала имеет вяло текущую (первично-хроническую) форму без приступов желчной колики. Боли носят тупой, ноющий характер, возникают обычно в результате погрешностей в диете, особенно после жирной пищи, нервно-психической травмы или интеркуррентной инфекции. Иногда на первый план выступают субфебрилитет и диспепсические расстройства: изжога, тошнота, метеоризм, запор, слабость, похудание, сопровождающееся иногда субиктеричностью склер.
