Многочисленные заболевания печени целесообразно делить на очаговые и диффузные, различающиеся но методам диагностики и характеру хирургического лечения. С этнологической точки зрения следует выделить пять различных групп очаговых заболеваний: нагноительные заболевания, специфические хронические воспалительные заболевания, паразитарные и непаразитарные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли. Цирроз печени с синдромом портальной гипертензии и болезни, снизанные с нарушением кровообращения печени (тромбоз портальных сосудов, ветвей печеночной артерии, тромбоз печеночных вен — болезнь Киари), относятся к диффузным иоражеииям печени и описываются отдельно.
Нагноительные процессы в печени в большинстве случаев возникают в результате переноса инфекции из воспалительных очагов, находящихся в различных органах брюшной полости, при язвенном колите, перитоните, брюшном тифе, амебной дизентерии и пр. Чаще распространение инфекции происходит по системе воротной вены, но она может проникать по печеночной артерии из большого круга кровообращения при остеомиелитах, отитах, тонзиллитах и пр. Возможно также холангиогенное происхождение инфекции. Возникновение гнойников в печени может быть связано и с непосредственным переходом инфекции со смежных органон при прорывах эмпиемы желчного пузыря в печень, а также пенетрации в печень язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Они могут, наконец, образовываться при инфицировании уже существующих в печени патологических образований: паразитарных или непаразитарных кист, распадающихся опухолей, инородных тел, гематом.
Среди разнообразных нагноительных заболеваний печени наиболее часто встречаются абсцессы.
Бактериальные абсцессы, несмотря па их полиэтиологич-кость, наблюдаются сравнительно редко, однако во всех странах мира, в то время как паразитарные абсцессы печени имеют определенные зоны распространения — жаркие районы Азии, Южной Америки и Африки, а на территории Советского Союза в республиках Закавказья и Средней Азии. Возбудителем паразитарных абсцессов являются амебы (Entamoeba hystoliticus) или гельминты — аскарида (Ascaris lumbricoides) и сибирская двуустка (Opistorchis fclineus). Однако паразитарные абсцессы всегда возникают при участии микробного агента, являясь фактически смешанными. Абсцессы чаще локализуются в правой доле печени вблизи верхней поверхности органа, что объясняют восходящим печеночным кровотоком, связанным с присасывающим действием движущейся диафрагмы. Они бывают одиночные (более крупные) и множественные (иногда милиарные). Содержимое амебных абсцессов обычно шоколадного цвета без запаха, а бактериальных или смешанных — белого или зеленоватого цвета со зловонным запахом.
Распознать заболевание нередко трудно, особенно в начальных стадиях, поскольку нет ни одного патогномомичного симптома. Разнообразные клинические проявления абсцессов печени могут быть представлены симптомами общей гнойной интоксикации, местного поражения печени и реакции соседних органов. Заболевание начинается с внезапного повышения температуры до 39—40°С, учащения пульса до 130—140 в минуту, потрясающего озноба и проливного пота, повторяющихся ежедневно. Состояние больною быстро становится тяжелым. Температурная кривая принимает гектнческий характер. Появляются анемия, лейкоцитоз до 20-109 (20000 в 1 мм9) и более с нейтрофильным сдвигом влево, увеличение СОЭ. При длительном течении развиваются истощение, психическая подавленность и апатия, черты лица заостряются, кожа приобретает восковой оттенок.
В острой стадии могут быть интенсивные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину груди и правую ключицу, в хронической— они обычно умеренны или отсутствуют, больные отмечают только чувство давления или распираний в правом подреберье. При остром развитии заболевания вначале может наблюдаться напряжение мышц живота, обычно не сопровождающееся признаками раздражения брюшины. Печень, как правило, не пальпируется. Со временем в проекции гнойника может возникнуть пастозность кожи и образовываться приподнятость грудной клетки или брюшной стенки. При локализации абсцесса под правым куполом диафрагмы появляется выпот в правой плевральной полости. При множественных абсцессах печени, особенно холангиогенных, может развиться желтуха, носящая обтурационный характер. Для задненижней локализации гнойников печени характерны дизурические расстройства, появление в моче эритроцитов, лейкоцитов. При септической форме заболевания на первый план выступают симптомы общей гнойной интоксикации при скудных местных признаках.
Тяжелым осложнением абсцесса печени является перфорация, наблюдающаяся в 25—30% случаев, которая нередко сопровождается профузным кровотечением из аррознрованиых печеночных сосудов. Прорыв гнойника может происходить в брюшную или плевральную полость, полость перикарда, просвет одного из полых органов и, наконец, наружу. При этом образуются поддиафрагмальиые абсцессы, эмпиема плевры, гнойный перикардит, печепочпо-бронхнальные или наружные гнойные свищи.
Прогноз нагноительных заболевании печени, особенно бактериальных абсцессов, очень серьезен. Летальность составляет 30—-10%, а при абсцессах на почве пилефлебита достигает почти 100%.
В диагностике абсцессов печени важное значение имеет хорошо собранный анамнез с фиксацией подробностей перенесенных воспалительных заболеваний, особенно органов брюшной полости. Особое внимание должно быть уделено пребыванию больного в эндемических очагах паразитарных заболеваний — амебиаза, эхинококкоза, описторхоза. При рентгенологическом исследовании выявляют высокое стояние купола диафрагмы, ограничение его подвижности, выпот в правой плевральной полости. При исследовании в условиях пневмоперитонеума определяется изменение контуров печени. Иногда в ней обнаруживаются полость с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Большие солитарные абсцессы печени выявляют с помощью спленопортографии, трансумбиликалькой ге патографии, целиакографии. При этом обнаруживают аваскулярный участок, соответствующий гнойнику, и смешение сосудов печени. На гепатосканограммах абсцессы проявляются «немыми» участками (изотоп в них не фиксируется).
Лечение бактериальных абсцессов печени состоит во вскрытии и дренировании полости гнойника. При холангиогенных абсцессах это вмешательство следует сочетать с санацией и дренированием желчных протоков. Целесообразно также длительное капельное введение антибактериальных препаратов в портальную систему через пупочную вену. Амебные абсцессы хорошо поддаются комплексному лечению с использованием препаратов против амебно-бациллярной инфекции (антибиотики, эметин, хингамин) и средств, стимулирующих защитные силы организма. Санацию кишечника осуществляют с помощью энтеросептола или ятрена. Эвакуацию гноя вначале выполняют с помощью повторных пункций. При недостаточной эффективности их или развитии осложнений (прорыв гнойника) производят широкое вскрытие и дренирование абсцесса.
