Анатомия и физиология печени. Методы исследования печени
Печень имеет сложное анатомическое строение. Сагиттально расположенная серповидная связка (lig. falciforme) условно делит ее на неодинаковые по величине правую и левую доли. Однако по современным представлениям, междолевая граница печени располагается по линии, проходящей через ложе желчного пузыря, ворота печени, нижнюю полую вену и правую печеночную вену. Общие закономерности внутриорганного строения портальной системы, печеночной артерии и желчных протоков позволяют разделить печень на 8 неодинаковых по объему сегментов. На нижней поверхности печени находятся ее ворота, в которых начинается разветвление воротной вены и собственной печеночной артерии и происходит слияние правого и левого долевых печеночных протоков.
Эти сосуды и желчные протоки принято называть портальной, или глиссоновой системой, поскольку ход их ветвей внутри органа совпадает. В зоне портальных ворот печени они располагаются поверхностно и доступны хирургическому вмешательству, в частности перевязке при выполнении так называемых анатомических резекций печени.
В связи с наличием в печени второй сосудистой системы — кавальной, не свопадающей с ходом сосудов портальной системы, место выхода трех основных печеночных вен и область слияния их с нижней полой веной получили название кавальных (вторых) ворот печени. Классификация сегментов печени по портальной системе имеет больше анатомических обоснонаний и поэтому применяется в хирургической практике. Границы, разделяющие сегменты, не видны на поверхности печени, однако пережатие соответствующей глиссоновой ножки или введение красителей в ее сосуды или в желчный проток позволяет правильно ориентироваться, но изменению цвета определенного участка печени.
Подробная анатомия печени представлена в соответствующих разделах сайта "Анатомия печени" и "Топографическая анатомия печени".
В диагностике различных очаговых заболеваний печени основное значение имеют рентгенологические н инструментальные исследования. Изменений печеночных проб при этом обычно не наблюдается, так как печень обладает большими компенсаторными возможностями и нарушение ее функции наступает, как правило, уже в терминальной стадии заболевания. Вначале используют более простые методы — обзорную рентгеноскопию печени, рентгенографию ее на фоне пневмоперитонеума. При этом могут быть выявлены обызвествленные эхинококковые кисты, находящиеся внутриорганно, а также смещение печени, выбухание или деформация ее тени, высокое стояние или ограничение подвижности правого купола диафрагмы, наблюдающиеся при краевом расположении кист.
При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены косвенные признаки кисты, исходящей из нижней поверхности печени, оттеснение желудка кнаружи, а петель тонкой кишки — книзу. С целью дифференциальной диагностики кист или опухолей печени, расположенных в правом подреберье, с холециститом и опухолями желчного пузыря следует производить холецистографию.
Радиоизотопное сканирование печени в настоящее время широко применяют в клинической практике для выявления очаговых поражений, определения формы и размеров органа, а также топографии поражения. Метод основан на избирательном поглощении печеночными клетками радиоактивного коллоидного золота Au или органического красителя бенгальского розового, меченного радиоактивным йодом I. После внутривенного введения препарата с помощью специального аппарата сканера регистрируют степень поглощения его печенью. В области расположения кисты или опухоли накопление радиоактивного вещества не происходит.
Значение данного метола с дифференциально-диагностической точки зрения ограничено, так как очаговые дефекты накопления радиоактивного вещества образуются и при постнекротическом или портальном циррозе печени, а также при сдавлении печени извне (например, забрюшинной опухолью) или при наличии в ней рубцов после удаления эхинококковых кист. Кроме того, небольшие новообразования типа метастазов с помощью данного метода вообще не выявляются. Более перспективны динамическое сканирование печени, при котором через короткие промежутки времени производят серию сканограмм, применение многоцветного сканирования, особенно в сочетании с элtктрорентгенографией, к гамма-камер.
Эхография основана на неодинаковом отражении ультразвуковых волн от тканей пли органов, имеющих различное акустическое сопротивление. Метод ультразвуковой биолокации печени прост и безопасен для больного. С его помощью представляется возможным обнаруживать объемные образования печени в виде кист и опухолей, устанавливать их величину и топографию. Однако диагностические возможности метода все же ограничены. Кроме того, правильная расшифровка полученных эхограмм требует большого опыта и навыков.
С помощью реографии печени осуществляют исследование внутрипеченочного кровообращения. В основу метода положена регистрация колебании электрической проводимости, вызванных изменениями кровенаполнения печени в течение сердечного цикла. Наиболее характерные реографические кривые наблюдаются при диффузных изменениях печени (гепатит, цирроз, механическая желтуха). При опухолях они отличаются большой вариабельностью в связи с многообразием васкуляризации последних.
Большое значение в диагностике хирургических заболеваний печени имеет рентгенеконтрастное исследование сосудов печени. Для исследований портальной системы применяют трансумбиликальную портогепатографию и спленопортографию. В первом случае контрастное вещество вводят через пупочную вену (предварительно разбужированную), во втором — путем прокола селезенки. Более полные данные получают при комбинации этих методов, позволяющих выяснить состояние сосудов как в спленопорталыюй зоне, так н в самой, печени. При артериографии печени контрастное вещество вводят непосредственно в чревную или печеночную артерию с помощью специального зонда, который проводят путем чрескожной пункции бедренной артерии по Сельдингеру.
При целиако- или гепатикографии представляется возможным одномоментно выявить состояние не только артериальных, но н портальных сосудов печени, а также капилляров, что позволяет получить более обширную информацию о сосудистой системе органа. При очаговых поражениях печени выявляются ава-скулярные зоны, смещение н деформация сегментарных и долевых сосудов, причем при кистах сосуды как бы огибают их, а при злокачественных опухолях вследствие прорастании стенок сосудов наблюдаются их обрывы, ампутация и изъеденность контуров. Характерно также наличие мелкопетлистой сети новообразованных сосудов, расположенных обычно беспорядочно.
Пункционная биопсия печени является важным методом исследования, позволяющим в ряде случаев установить диагноз с гистологической точностью. Для пункции предложены специальные иглы различных конструкции, с помощью которых забирают столбик ткани, достаточный для гистологического исследования. Несмотря на ценность данного метода и данные об успешном проведении десятков тысяч таких исследований, чрескожную («слепую») пункцию нельзя считать совершенно безопасной, поскольку всегда возможно крово- и желчеистечение из пункционного капала, особенно при портальной или желчной гипертензии со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями вплоть до развития желчного перитонита и ннутрибрюшиого кровотечения. Значительно менее опасна биопсии печени под контролем лапароскопа. При лапароскопической биопсии печени представляется возможным произвести прицельную пункцию и осуществить затем пломбировку раневого канала клеем, что обеспечивает полную герметичность его. Помимо игл, могут быть использованы и биопсийные щипцы, вводимые через систему лапароскопа.
Лапароскопию широко используют для распознавания различных объемных поражений печени, определения характера, их локализации, распространенности кист и опухолей, дифференциальной диагностики желтух (механической и паренхиматозной), а также для решения вопроса о целесообразности и возможности выполнения оперативного вмешательства. В ряде случаев с помощью лапароскопии удается избежать диагностической лапаротомии, например при раке, локализующемся в воротах печени.
Данные лапароскопической биопсии, а также выполнение холецистохолангиографии значительно расширяют диагностические возможности.
