Под парапроктитом понимают воспаление околопрямокишечной клетчатки, которое встречается в острой и хронической форме. Острый парапроктит развивается в результате распространения инфекции из просвета или стенки кишки на пара ректальную клетчатку и может протекать в виде разлитого или ограниченного процесса. Входными воротами чаше всего служат анальная железистая система слизистой, крипты, мелкие травмы и язвы, анальные трещины, геморрой, а также заболевания других органов малого таза (гениталий, предстательной железы и др.). По локализации различают подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные и тазово-прямокишечные парапроктиты.
При подкожном парапроктите на коже вокруг ануса появляются припухлость, болезненность, краснота, повышается температура, появляется лейкоцитоз. Лечение состоит во вскрытии абсцесса в месте наибольшей флюктуации. Подслизистый парапроктит может располагаться выше или ниже грсбешковой линии. Проявляется болями в прямой кишке или заднем проходе, лихорадкой. При пальцевом исследовании определяется резко болезненный инфильтрат или абсцесс, который обычно вскрывают широким продольным разрезом и дренируют.
Седалищно-прямокишечиые (ишиоректальные) парапроктиты встречаются в 2% случаев. Они чаще протекают с выраженными общими явлениями, свойственными гнойной инфекции: ознобом, повышением температуры до 38—39°С, разбитостью, лейкоцитозом. Больные жалуются на тупые боли в промежности, иногда — на боли, иррадирующие в задний проход, половые органы. Пальпация промежности на стороне воспаления болезненна. В этом месте определяется инфильтрат. В некоторых случаях абсцесс может самопроизвольно вскрыться в прямую кишку или через кожу. В начальной стадии диагностика может вызвать определенные трудности, однако по мерс прогрессировать заболевания распознавание облегчается в связи с появлением локальной болезненности, отечности и гиперемии кожи.
Лечение ишиоректальных абсцессов хирургическое. Операция заключается во вскрытии гнойника и его тщательной ревизии для исключения затеков и карманов, а также для выяснения его отношения к просвету прямой кишки.
Тазово-прямокишечные (пельвиоректальные) парапроктиты могут протекать без выраженных симптомов из-за глубокого расположения. Клиническая картина процесса характеризуется повышением температуры, нарастанием интоксикации и наличием тупых постоянных болей в глубине таза. При ректальном исследовании нередко определяют воспалительный инфильтрат высоко в прямой кишке. Иногда тазово-прямокишечные абсцессы могут разрушить диафрагму таза, прорваться в седалищно-прямокишечное пространство и протекать под маской воспаления этой локализации. Консервативное лечение пельвиоректальных парапроктитов неэффективно.
Только своевременное вскрытие гнойника приводит к выздоровлению. Операция производится разрезом в области промежности на стороне поражения, проникающим через диафрагму таза, над которой, как правило, и располагается полость гнойника. Последний после тщательного опорожнении и ревизии дренируется.
Хронический парапроктит заключается в образовании различных по форме, локализации н течению свищевых ходов в аноректальной области. Большинство хирургов считают, что между острым и хроническим пара-проктитом имеется прямая этнологическая и патогенетическая связь. Прямокишечные свищи относятся к числу наиболее распространенных заболеваний этого органа. Существуют полные и неполные свищи. Полные имеют два или более отверстий, соединяющих между собой прямую кишку и кожу, и встречаются в 3 раза чаще неполных. При отсутствии второго отверстия свищи называются неполными. Различают внесфинктерные, чрессфинктерные и внутрисфинктереые свищи. Отличительной чертой прямокишечных фистул является их большое разнообразие по форме, течению, количеству и сложности рельефа.
Ведущим симптомом хронического парапроктита является постоянное или периодическое выделение гнойной жидкости (иногда фекалий) из свищепого хода. Количество отделяемого весьма вариабельно. Кожа вокруг фистулы подвергается раздражению свищевым содержимым, которое нередко обладает неприятным запахом, пачкает белье н приносит больным много неудобств. Для болезни характерны длительные ремиссии, на фоне которых возникают вспышки воспалительного процесса. В большинстве случаев аноректальные фистулы легко распознаются на основе осмотра, зондирования, введения растворов краски и фистулографии. Исключение составляют пельвиоректальные свищи, диагностика которых сопряжена с известными трудностями, особенно в начальном периоде.
Консервативное лечение свищей прямой кишки не дает стойкого положительного результата. Основным и наиболее действенным пособием является хирургическое удаление свищевого хода и входных ворот в прямой кишке. Характер операции зависит от локализации свища по отношению к сфинктеру. При наиболее распространенном расположении кнутри от сфинктера, встречающемся в 70% случаев, производят рассечение свища по зонду на всем протяжении. Для лучшего оттока раневого содержимого и обеспечения более равномерного заживления всех частей раневого канала Габриель предложил клиновидное иссечение слизистой оболочки и кожи в зоне фистулы. Фистулы, проходящие через сфинктер, иссекают или рассекают с ушиванием (или без него) глубоких слоев раны.
Наибольшие трудности представляет лечение внесфинктерных свищей, обычно имеющих сложный рельеф, большую протяженность и нередко требующих рассечения на значительную глубину внутреннего и наружного сфинктеров. Чаще всего производят выделение свища на всем протяжении через промежностный разрез до стенки прямой кишки, где его отсекают. На внутреннее отверстие накладывают узловые швы. Рану промежности тампонируют.
