Рентгенологическая диагностика рака желудка складывается из выявления «дефекта наполнения», ригидности стенок или атипического рельефа слизистой оболочки с разрушением складок. «Дефект наполнения» обычно выявляется при очерченных или смешанных опухолях. При инфильтрирующей форме чаще можно отметить отсутствие перистальтики, ригидность небольшого участка или разрушение нескольких складок. В случае циркулярной опухоли иногда выявляется сужение просвета желудка с ригидными неперистальтирующими стенками. При инфильтрации опухолью кардии и области привратника обнаруживаются признаки нарушения эвакуации.
Значительные трудности могут возникать при расположении опухоли в области дна желудка. В таких случаях (как и при кардиальном раке) необходимо исследовать больного в горизонтальном положении. Целесообразно применение специальных приемов «двойного» контрастирования. В ряде случаев определенную помощь может оказать рентгенокиносъемка. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегнуть к гастроскопии, тщательно осмотреть слизистую оболочку желудка и взять кусочки ткани для гистологического исследования. При остающихся сомнениях в диагнозе все исследования надо повторить. Если же, несмотря на все исследования, диагноз рака снять не удастся, необходимо прибегнуть к диагностической лапаротомии.
Лечение рака желудка
Основным методом лечения рака желудка в настоящее время является хирургический. Химиотерапия и лучевая терапия применяются как дополнение к хирургическому методу или как паллиативный метод (химиотерапия) при неоперабельных опухолях.
Показания к операции имеются во всех случаях рака желудка, если нет отчетливых признаков неолерабельиостн (отдаленные метастазы, асцит) н если состояние больного позволяет выполнить операцию. Следует всегда исходить нз того факта, что радикальная операция — единственная реальная возможность продлить больному жизнь или полностью излечить его. При раке желудка в настоящее время производят три операции: субтотальную (дистальную) резекцию желудка, проксимальную субтотальную резекцию и гастрэктомню. Е. Л. Березой выполнял еще тотально-субтотальную резекцию, при которой оставляется лишь небольшая часть дна желудка, в то время как по малой кривизне разрез проходит по краю пищевода.
В отдельных случаях, когда нет необходимости удалять желудок целиком, а субтотальиая резекция нераднкальиа, применение этой методики оправдано.
Субтотальная резекция показана при очерченном раке дистального отдела желудка, который распространяется проксимально до ума желудка. Под субтоталыюй резекцией понимают пересечение желудка по малой кривизне на 1,5—2 см ниже пищевода, а по большой — на уровне нижнего полюса селезенки. Двенадцатиперстную кишку пересекают на 2—3 см ниже привратника. Одновременно с желудком удаляют единым блоком желудочно-ободочную связку, большой и малый сальник и желудочно-поджелудочную связку. Особое внимание уделяют тщательной препаровке и удалению клетчатки и лимфатических узлов в ретробульбарной и субпилорической областях и в области левой желудочной артерии. Правые желудочно-сальниковые сосуды и левые желудочные артерию и вену следует перевязывать раздельно, предварительно тщательно выделив их нз окружающей клетчатки и лимфатических узлов, которые должны отойти с удаляемым препаратом.
Перевязка этих сосудов вместе одной лигатурой без предварительной тщательной препаровки является грубой ошибкой, поскольку это область наиболее частого метастазирования рака желудка.
Для успеха операции важно соблюдать некоторые детали техники оперирования. При ушивании малой кривизны узловыми швами следует начинать шить на 1,5—2 см выше угла и захватывать в первый шов последовательно переднюю стенку желудка, пищевод и заднюю стенку желудка. Этим достигается надежное ушивание угла. Петля для соустья, чтобы избежать натяжения швов в области ушитой малой кривизны должна быть не сверхкороткой, как при язве, а на 2—2.5 см длиннее. Начинать подвешивать ее целесообразно, отступя 2 см от первого (углового) шва. Благодаря этим приемам удастся хорошо ушить малую кривизну и избежать натяжения в области этих весьма ответственных швов, что особенно важно, когда линия пересечения желудка проходит вблизи пищевода или по его краю. Субтотальную резекцию заканчивают по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера.
Проксимальная субтотальная резекция (резекция кардии) показана при ограниченных раках карлик. Если опухоль не переходит на пищевод, операцию выполняют из абдоминального доступа (верхняя срединная лапаротомия или левосторонний подреберный доступ по Петровскому). В тех случаях, когда опухоль переходит на пищевод. оперируют из трансторакального доступа. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего перевязывают и пересекают треугольную связку печени. Рассекают брюшину и мембрану Лаймера— Бертелли над пищеводом, пыделяют его и берут па держалку. Это необходимо сделать сразу же, чтобы уточнить верхнюю границу опухоли. Затем мобилизуют желудок. Кровоснабжение культи желудка осуществляется за счет правой жслудочно-сальниковой артерии, вокруг которой оставляют узкую полоску желудочно-ободочной связки. Остальные связки желудка и большой сальник удаляют. После этого выполняют саггитальную диафрагмотомию, а при надобности и круротомию.
Пересекают оба блуждающих нерва. При резекции кардии и гастрэктомии целесообразно всегда делать диафрагмотомию, ибо это значительно улучшает условия формирования анастомоза с пищеводом. Линия пересечения желудка при проксимальной резекции показана на рисунке. Соустье с пищеводом формируют двухрядным швом конец в бок или конец в конец. Последний способ лучше, так как при этом создается подобие клапана («чернильница-непроливайка»), который предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита.
Гастрэктомия. При этой операции в удаленном препарате с одной стороны дожна быть слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, с другой — пищевода. Перевязывают все желудочные сосуды и удаляют все связки желудка н сальник. Заканчивают операцию формированием пищеводно-кишечного анастомоза копен в бок или лучше конец в конец двухрядным швом. При прорастании опухолью других органов нередко выполняют комбинированные операции. Смысл их заключается в резекции желудка или гастрэктомии и резекции или удалении соседних органов (спленэктомия, резекция печени, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки и др.). Комбинированные операции, незначительно увеличивая послеоперационную летальность, у ряда больных дают благоприятные отдаленные результаты, немногим отличающиеся от таковых при обычных операциях.
Из послеоперационных осложнений наибольшее значение имеют недостаточность швов пищеводного анастомоза или швов культи двенадцатиперстной кишки. Если такое осложнение возникло, следует дренировать брюшную полость, исключить питание через рот и проводить лечение, направленное на борьбу с перитонитом. При таких операциях, как резекция кардии и гастрэктомия, летальность значительна —15—20%. Летальность при субтотальной резекции желудка составляет 2—6%.
