Лечение грыжи диафрагмы и релаксации. Операции при грыжах диафрагмы и релаксациях
Вопрос о лечении грыжи диафрагмы и релаксации решается неодинаково. Возможность ущемления грыжи диафрагмы является прямым показанием к операции. При релаксации диафрагмы операция показана лишь в случае выраженных нарушений здоровья.
Для операции при грыжах и релаксации диафрагмы методом выбора обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и управляемого дыхания. Такое обезболивание дает возможность выполнять все манипуляции на расслабленной диафрагме, что облегчает ушивание дефектов и позволяет избежать пересечения диафрагмального нерва. Выбор доступа зависит от локализации и размеров дефекта, возраста и состояния больного, предполагаемого характера оперативного вмешательства. Наибольшее распространение получил трансторакальный доступ в седьмом или восьмом межреберье.
Целью операции при диафрагмальной грыже являются низведение перемешенных органов и ушивание дефекта в диафрагме. Нередко, особенно при травматических диафрагмальных грыжах, приходится разделять многочисленные сращения и спайки между выпавшими органами и грудной стенкой, а также грыжевыми воротами. После низведения выпавших органов в брюшную полость ушивают дефект диафрагмы. Обычно края дефекта сшивают отдельными узловыми толстыми шелковыми швами, стараясь при возможности создать дупликатуру. При очень больших размерах дефекта края его стянуть не удается и приходится прибегать к различным пластическим методам.
Большее распространение получили различные аллопластические методы замещения или укрепления дефектов диафрагмы, не устранимых за счет собственных тканей больного. С этой целью применяют протезы из капрона, нейлона, тефлона, лавсана или поливнннлалкоголевоА губки и др.
Из различных вариантов органопластики в настоящее время некоторое значение сохраняет лишь гепатопексия.
Для хирургического лечения релаксации диафрагмы предложены различные методы, которые могут быть разделены на две основные группы: вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов,— паллиативные операции на желудке н толстой кишке и операции на самой диафрагме, целью которых являются низведение перемещенных брюшных органов в обычное положение и укрепление истонченной диафрагмы. Пластика диафрагмы нередко может быть достигнута за счет ее собственных тканей путем резекции истонченного участка со сшиванием краев диафрагмы, рассечения диафрагмы с образованием дуплнкатуры или френопликации. Однако чаще пластику за счет собственных тканей диафрагмы приходится комбинировать с пластическим укреплением се за счет аутопластики (кожным, мышечным или мышечно-надкостнично-плевральным лоскутом) или аллопластических материалов.
В 1957 г. нами предложена н впервые выполнена у больной с левосторонней релаксацией пластика диафрагмы с использованием протеза из поливннилалкоголевой губки, который подшивают вдоль всей линии прикрепления диафрагмы между дупликатурой истонченной, полностью лишенной мышц грудобрюшной преграды. Преимуществом этого вида пластики является эластичность протеза, который благодаря пористости прорастает соединительной тканью и прочно срастается с остатками тканей диафрагмы, надежно укрепляя ее.
Из трансторакального доступа в восьмом межреберье слева обнажают резко истонченный высоко расположенный купол диафрагмы, который рассекают в продольном направлении с таким расчетом, чтобы получились два лоскута одинакового размера. Пластину поливинилалкоголя, стерилизованную кипячением и пропитанную раствором антибиотиков, подшивают вместе с наружным лоскутом к основанию внутреннего лоскута и к тканям межреберья вдоль всей линии прикрепления диафрагмы. После этого внутренний лосхут подшивают поверх протеза также вдоль всей линии прикрепления диафрагмы, что приводит к изоляции его от свободной плевральной полости.
Полное исчезновение или значительное уменьшение симптомов заболевания, отмеченное у наблюдавшихся нами больных, свидетельствует о возможности эффективной хирургической помощи при этом заболевании.
