Большинству больных, у которых причиной свища является рак, выполнить радикальную операцию не удастся из-за запущенности опухоли. Лишь единицам можно сделать экстирпацию пищевода по Добромыслову — Тореку и резекцию трахеи или бронха. К сожалению, почти все такие больные вскоре умирают от метастазов. В большинстве случаев приходится выполнять паллиативную операцию — гастростомию.
При выявлении пищеводного свища любой этиологии необходимо исключить питание через рот. Для этого обычно накладывают гастростому по Витцелю. Операцию следует дополнить фундопликацией по Ниссену, так как у большинства больных со свищами пищевода, вследствие продольного его сокращения и раздражения блуждающих нервов патологическим процессом, развиваются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. После наложения гастростомы проводят интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфекцией, и общеукрепляющее лечение. У ряда больных настойчивое консервативное лечение приводит к заживлению свища.
В тех случаях, когда заживление свища не наступает, но состояние больных улучшается и позволяет это, показана радикальная oперация — ликвидация свища. Она заключается в отсечении свища от пищевода и трахеи (или бронха) и ушивании пищевода и трахеи. Швы пищевода обязательно следует дополнительно укрыть плеврой или диафрагмой на ножке, иначе возможен рецидив. Нельзя просто перевязать свищ, так как это обычно приводит к рецидиву. В том случае, если в легких имеются тяжелые органические изменения, может потребоваться резекция сегментов легкого, лобэктомия или даже пульмонэктомия. Радикальные операции при свищах чрезвычайно сложны, но в случае выздоровления больного дают хорошие отдаленные результаты.
Анатомия диафрагмы
Диафрагма представляет собой сухожильно-мышечное образование, отграничивающее грудную полость от брюшной. В зависимости от мест прикрепления мышечная часть диафрагмы делится на грудную, реберную и поясничную. В диафрагме имеются следующие крупные отверстия: 1) аортальное, ограниченное медиальными ножками, через которое проходит аорта и грудной проток; 2) пищеводное, также образованное медиальными ножками после их перекреста, через которое проходят пищевод и блуждающие нервы; 3) четырехугольное, расположенное в правом отделе сухожильной части диафрагмы (нижняя полая вела). Помимо крупных отверстий, в диафрагме есть несколько щелей, из которых наибольшее клиническое значение имеет грудино-реберная (пространство Ларрея). Через это пространство лимфогенным путем из грудной полости в брюшную и обратно может распространяться инфекция. Здесь же сравнительно нередко образуется грыжа (грыжа Ларрея). Диафрагма описывает широкую амплитуду движения, участвуя в акте дыхания. Верхняя ее поверхность выстлана внутригрудной фасцией, нижняя — диафрагмальной и в значительной части брюшной фасцией. Кровоснабжение диафрагма получает от системы ветвей грудного и брюшного отделов нисходящей аорты и подключичных артерий. Иннервация осуществляется за счет диафрагмальных и межреберных нервов.
Ведущее значение в диагностике заболеваний диафрагмы имеет рентгенологическое исследование, которое следует производить в различных положениях: стоя, лежа и с опущенным головным концом стола. Для диагностики диафрагмальных грыж н опухолей диафрагмы с успехом используют пневмоперитонеум.
Разрывы диафрагмы возникают при падении с высоты или сдавлении живота. Каких-либо характерных признаков в остром периоде травмы выявить часто не удается. Скопление в плевральной полости жидкости, боли при дыхании, одышка, тахикардия — все это общие признаки тяжелой травмы груди. При большом разрыве левого купола диафрагмы возможно перемещение в плевральную полость нескольких петель кишечника, что проявляется необычной аскультативной картиной (перистальтические шумы) и фиксируется на рентгенограммах. Однако обычно имеющиеся травматические повреждения грудной клетки или таза доминируют в клинической картине и дезориентируют врача. Вскоре после стихания острых расстройств дыхания и кровообращения органы брюшной полости припаиваются к краям дефекта диафрагмы. При этом ни клинически, ни рентгенологически не удается даже заподозрить разрыв диафрагмы. Лишь через несколько недель и даже много месяцев развивается клиника травматической диафрагмальиой грыжи.
Ранения диафрагмы — следствие торакоабдоминальных ранений. Они могут сопровождаться выхождеиием органов брюшной полости, а также жидкого содержимого (кровь, содержимое желудка и кишок) из брюшной полости в плевральную. Органы брюшной полости ранятся значительно чаще, чем органы грудной полости. Из числа последних чаше других повреждается нижняя доля легкого. В мирное время причиной торакоабдоминальных ранений является обычно применение холодного оружия.
Лечение травматических повреждений и ранений диафрагмы только оперативное.
