Лечение сдавливающего перикардита только хирургическое. Противопоказаниями к операции служат общее тяжелое состояние, преклонный возраст больных, резкие дегенеративные изменения миокарда и печени. Относительным противопоказанием является резкая гипопротеинемня. Больных с низкими показателями содержания белка в крови необходимо тщательно готовить к операции путем многократных повторных переливаний крови, плазмы и альбумина и только после этого оперировать. Больным с тяжелыми нарушениями кровообращения также требуется серьезная подготовка к операции. Им назначают сердечные препараты (дигоксин и др.). мочегонные, оротат калия. При накоплении транссудата в плевральной и брюшной полостях производят пункцию этих полостей и удаляют жидкость.
Для выполнения перикардэктомии могут быть использованы следующие доступы: чресплевральный лево- и правосторонний, чрездвухплевральный и, наконец, продольная стернотомия. При выборе доступа следует помнить, что при сдавливающем перикардите имеет место тотальное поражение околосердечной сорочки, а не локализованное ее сращение с серлисм, поэтому необходимо иссечь перикард с как можно большей поверхности сердца. Положительные результаты операция даст в том случае, когда удастся освободить от сдавления оба желудочка сердца, правое предсердие и устья полых вен. В связи с этим наиболее оптимальным является продольный чрезгрудинный доступ, который позволяет выполнить субтотальную перикардэктомию. Частичное иссечение перикарда с отдельного небольшого участка сердца не приводит к стойкому улучшению кровообращения.
После радикальной операции у большинства больных снижается до нормального уровня венозное давление, сокращаются размеры печени, исчезает асцит, т. е. наступает полное выздоровление и восстанавливается трудоспособность.
Анатомия и физиология пищевода
Пищевод начинается с уровня VI шейного позвонка и простирается до уровня XI грудного позвонка. Общая длина его у мужчин 24,5—25,5см, у женщин несколько меньше — 23,5—24 см. Стенка состоит из нескольких слоев толщиной 4 мм; патологически измененный пищевод бывает значительно толще. Слизистая оболочка состоит из многослойного плоского эпителия. Подслизистый слой вместе со слизистой оболочкой представляют собой довольно прочное образование, что надо учитывать как положительный фактор при формировании пищеводных анастомозов.
В верхнем отделе мышцы пищевода поперечнополосатые, постепенно переходящие книзу в гладкие. Между слизистой и мышечной оболочкой имеется значительная прослойка рыхлой соединительной ткани, вследствие чего слизистая оболочка значительно подвижна по отношению к мышцам. Снаружи пищевод покрыт тонкой рыхлой адвентицией. Серозной оболочки на пищеводе нет. Пищевод имеет три сужения. Верхнее, расположенное на уровне 15—17 см от резцов верхней челюсти, соответствует рту пищевода, среднее (на уровне 22—25 см) — бифуркации трахеи и нижнее (на уровне 37—41 см) — пищеводному отверстию диафрагмы. Именно в этих областях наиболее часто встречается различная патология пищевода: ожоговые стриктуры, дивертикулы, кардиоспазм, доброкачественные и злокачественные опухоли и т. д.
По современным представлениям, пищеводное отверстие диафрагмы (hiatus ocsophageus) образуется большей частью за счет правой медиальной ножки диафрагмы. Она вступает в связь с левой на уровне I поясничного позвонка. Совместно они образуют дугу, которой спереди и с боков ограничивается hiatus aorticus. Hiatus oesophageus имеет форму канала, который тянется справа — сверху — сзади влево—кпереди — вниз. В области пищеводного отверстия диафрагмы пищевод фиксирован фасциальной пластинкой.
Место перехода пищевода в желудок обычно называют кардией. Со стороны правой стенки пищевода переход в желудок совершается плавно, без резких границ. Слева же, вследствие того что пищевод впадает в желудок косо, между стенкой пищевода и дном желудка образуется угол, носящий название угла Гиса, или кардиальной вырезки.
Со стороны просвета желудка кардиальной вырезке соответствует складка слизистой оболочки, которая носит название клапана Губарева н играет роль вентильного клапана в механизме закрытия кардии.
Шейный отдел пищевода кровоснабжается от нижних щитовидных артерий, верхнегрудной — также из нижних щитовидных и ветви щитошейного ствола. Грудной отдел пищевода в основном получает кровь из собственно пищеводных артерий, которые в количестве до восьми отходят непосредственно от аорты. Кроме того, на уровне бифуркации трахеи в кровоснабжении пищевода принимают участие ветви бронхиальных артерии, а ниже — ветви межреберных артерий. К абдоминальному отделу пищевода подходят восходящая ветвь левой желудочной артерии и ветви нижней диафрагмальной артерии. С хирургической точки зрения наиболее опасным является грудной отдел пищевода от аорты до диафрагмы, так как здесь кровоснабжение носит сегментарный характер. Это подтверждают многочисленные случаи некрозов пищевода в данной области после операции. Особенно опасна перевязка мощной пищеводной артерии на уровне VIII грудного позвонка.
Лимфатические сосуды, отводящие лимфу от пищевода, большей частью направляются к лимфатическим узлам, а частично впадают непосредственно в грудной лимфатический проток. Это объясняет появление вирховского метастаза в некоторых случаях лаже раньше, чем в регионарных узлах. Для шейного отдела пищевода регионарными служат лимфатические узлы околотрахеальные и глубокие шейные; сюда же идет лнмфоотток от верхнегрудного отдела пищевода. Для него регионарными также могут быть трахеобронхиальные, паравертебральные и бифуркационные узлы. Для средней трети пищевода регионарными являются бифуркационные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды из нижней трети пищевода идут к околокардиальным, а также к узлам в области левой желудочной и чревной артерии. Такое строение лимфатической системы объясняет возможность обширного метастазирования рака пищевода. Главная роль в иннервации пищевода принадлежит парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы, которая осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и физиологической кардин —vestibulum gastroesophageale. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.
Значение пищевода в организме заключается в проведении пиши, что осуществляется глотательным рефлексом, в котором важную роль играет рефлекс раскрытия кардин, наступающий через 1—2,5 с после глотка. На каждый, в том числе «пустой», глоток физиологическая кардия отвечает расслаблением, что обеспечивает свободное поступление нищи из пищевода в желудок под влиянием перистальтической волны. После прохождения пищевого комка наступает закрытие кардин в результате восстановления тонуса нижнего пищеводного сфинктера. В обеспечении запирательной функции кардин важную роль играет градиент давления между давлением в области нижнего пищеводного сфинктера и желудка, составляющий в норме 18—20 мм рт. ст.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
