Стандартными методами рентгенологического исследования являются многоосевая рентгеноскопия и рентгенография, которая должна производиться в прямой, боковой, а при необходимости и в косых проекциях. Весьма наглядные снимки получаются при электрорентгенографии на бумаге. Дополнительным методом является томография. У значительной части больных с типичной локализацией новообразований и характерными рентгенологическими признаками данные этих исследований бывают вполне достаточными для установления правильного диагноза.
В затруднительных случаях, особенно при дифференциальной диагностике и определении распространенности опухолевого процесса, может быть показано применение гораздо более сложных и обременительных для больных специальных методов исследования. Эти методы можно разделить на четыре группы.
1. Рентгенологические методы: пневмомедиастинография, наложение диагностического пневмоторакса, ангиокардиография, контрастное рентгенологическое исследование верхней и нижней полой вен, аортографня. Пневмомедиастинография и особенно томопневмомедиастинография позволяют получить симптом окутывания газом патологической тени, «ножку», связывающую новообразование со средостением, пли отсутствие обычных газовых прослоек в его клетчатке.
Для наложения пневмомедиастинума газ (воздух или лучше кислород) в количестве 600—800 см3 вводят под местной анестезией пункцией в клетчатку средостения возможно ближе к новообразованию: через яремную ямку (ретроманубриально), около мечевидного отростка грудины (субксифоидально) или через межреберные промежутки у края грудины (парастернально).
Диагностический пневмоторакс, который можно наложить при наличии свободной от сращении плевральной полости, позволяет отличить новообразование средостения от опухоли или кисты в легком. Более убедительные данные обычно удастся получить при новообразованиях, расположенных в верхнезадних отделах средостения. Ангиокардиография и аортограф и я имеют важное значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями средостения, с одной стороны, врожденными аномалиями артериальной системы, аневризмами легочной артерии и аорты — с другой.
Контрастирование полых вен иажно для оценки распространенности опухолевого процесса в средостении, а также выявления сдавлсиии и прорастания соседних образований.
2. Бронхолотческие методы — бронхоскопия и бронхография. Их применяют дли исключения внутрилегочной локализации опухоли или кисты.
3. Хирургические методы: пункционная биопсия через грудную стенку или бронхоскоп, медиастиноскопия или торакоскопия с биопсией. Эти методы направлены главным образом на получение из новообразования материала для морфологического (цитологического или гистологического) исследования. Естественно, что они обеспечивают наиболее точную диагностику, в частности морфологическую верификацию диагноза.
Пункция через грудную стенку целесообразна при новообразованиях, которые прилежат к ней вплотную или почти вплотную. Через бронхоскоп пунктируют в основном новообразования, исходящие из прилежащих к трахее и бронхам лимфатических узлов.
Медиастиноскопия представляет собой диагностическую операцию, выполняемую под эндотрахеальннм наркозом и позволяющую сделать ревизию переднего средостения. Разрез длиной 3 —4 см проводят поперечно нал яремной вырезкой. Обнажают трахею. Пальцем расслаивают паратрахсальную клетчатку и создают капал для введения специального эндоскопического аппарата — медиастнноскопа. Далее осматривают область переднего средостения и получают возможность произвести пол контролем зрения пункционную биопсию или взять для исследования ткань бронхоскопическими щипцами.
Медиастиноскопия весьма результативна при поражении медиастинальных лимфатических узлов, хотя во многих таких случаях она может быть заменена пункционной биопсией через бронхоскоп. Больным с синдромом верхней полой вены мсдиастнноскопия противопоказана из-за опасности сильного венозного кровотечения.
4. Радиоизотопный метод — сканирование области шеи и грудной клетки после введения радиоактивного йода I. Этот метол применяют для подтверждения предположения о том, что новообразование средостении содержит ткань щитовидной железы. Положительный результат сканирования имеет важное диагностическое значение, а отрицательный решающей роли не играет, так как в случаях кистозных изменений зоба или так называемых холодных узлов накопление изотопа может отсутствовать.
Точная дооперационная диагностика новообразований средостения с их морфологической верификацией удастся не всегда даже при использовании многочисленных специальных методов исследования. Окончательный диагноз нередко ставится лишь после торакотомии.
