При гетеротопической пересадке почки в правую или левую подвздошную ямку делают косой разрез (при этом рана получается более широкой и удобной, легко обнажить подвздошные сосуды). Фасцию наружной косой мышцы живота рассекают по ходу волокон. После разведения краев этой фасции обнажают внутреннюю косую и прямую мышцы живота; разрез продолжают по фасциальной перемычке, соединяющей обе эти мышцы. Семенной канатик у мужчин нужно стремиться не пересекать, хотя это удается не во всех случаях; круглую связку матки у женщин всегда пересекают. Далее выделяют внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную вену. Артерию пересекают и анастомозируют с почечной артерией.

При пересадке почки от трупов берут почечную артерию вместе с участком аорты, выкраиваемым в виде своеобразного венчика. Этот венчик анастомози-руют с внутренней подвздошной артерией, которая в большинстве случаев по калибру бывает шире почечной артерии. При наличии у донора двух почечных артерий возможны различные варианты наложения артериального анастомоза: чаше всего целесообразно при наличии единой площадки из стенок донорской аорты, от которой отходят обе почечные артерии, анастомозировать ее с продольно надсеченной внутренней подвздошной артерией донора или дополнительный сосуд вшить в бок основного ствола.

При наличии двух почечных вен следует попытаться восстановить кровоток по ним. Для этого можно либо сшить обе вены по одной полуокружности, а затем анастомозировать их с наружной подвздошной веной реципиента, либо иссечь почечные вены единым блоком вместе со стенкой нижней полой вены и затем этот участок вшить в подвздошную вену реципиента.

Важный этап операции — восстановление непрерывности мочевыводящих путей и пассажа мочи. С этой целью применяют анастомозы между мочеточником донора и мочевым пузырем реципиента (уретеронеоцистостомия), а также между мочеточниками донора и реципиента. Наибольшее распространение получила уретеронеоцистостомия. При выполнении этой операции мочеточник проводит в подслизистом туннеле длиной 2—3 см для создания искусственного клапана, препятствующего рефлюксу мочи. Однако при этом ни слизистую оболочку, ни мышечный слой мочевого пузыря широко не вскрывают. Другая возможность восстановления непрерывности мочевыводящнх путей заключается в наложении уретеро-урстероанастомоза или уретеролоханочного анастомоза. При применении этих анастомозов практически исключается возможность возникновения рефлюкса.
Но такие анастомозы чаще осложняются стенозированием или несостоятельностью швов.

После трансплантации трупной почки функция трансплантата в первые дни бывает резко сниженной или отсутствует; реже наблюдается полиурическая форма функционирования трансплантата. С лечебной и диагностической точки зрения наиболее сложной является анурическая фаза, при которой в течение нескольких суток, а иногда 2 — 3 нед из пересаженной почки моча не выделяется. Чаше всего анурия бывает вызвана ишемическими повреждениями трансплантата обратимого характера. Однако при дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что в ряде случаев возможна анурия вследствие необратимого ишемического некроза почки, тромбоза анастомозов сосудов, непроходимости мочеточника и, наконец, реакции отторжения.

Деятельность современного трансплантационного центра немыслима без большого и хорошо оснащенного центра гемодиализа; лишь единичным больным производят пересадки почки без применения аппарата искусственной почки. Гемодиализ обычно используют до трансплантации и в послеоперационном периоде. Эффективно комбинированное применение гемодиализа и сорбентов.

Большое значение имеет правильное проведение иммуносупрсссивной терапии, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. Наибольшее распространение в клинике в качестве нммуносупрессоров получили глюкокортикоидные препараты (кортикостероиды) и азатноприн (имуран), а также местное рентгеновское облучение трансплантата. Реци пиентам назначают имуран или азатноприн (3—5 мг/кг в сутки) и преднизолон (1,5 мг/кг в сутки). В конце первого месяца дозы стероидов снижают до 0.75 мг/кг. При возникновении каких-либо диспепсических расстройств или наличии у больного язвенного анамнеза иредиизолон заменяют урбазоном в той же дозировке. При развитии инфекционно-септических осложнений (пневмония, нагноение раны) во всех случаях дозировку преднизалона резко снижают или заменяют этот препарат урбазоном, вводимым внутривенно.

В послеоперационном периоде наибольшего внимания требуют кризы отторжения, представляющие собой резкое обострение иммунологического процесса. Симптоматология кризов отторжения весьма разнообразна, а ранняя диагностика их нелегка. Наиболее частыми симптомами криза отторжения являются задержка жидкости, снижение клиренса по эндогенному креатинину, снижение плотности мочи, увеличение содержания азотистых шлаков в крови, протеинурия. Однако рациональная терапии позволяет справиться с этим опасным осложнением трансплантации. При возникновении криза отторжения применяют внутривенно урбазон в дозе 0.5—1 г 3—5 раз в сутки (обычно через день) и рентгеновское облучение трансплантата в дозе 400 рад до 5—6 раз. Таким образом, криз отторжения снимается обычно в течение недели; при отсутствии эффекта возникает вопрос о повторной пересадке почки.

В случае отсутствия функции трансплантат может быть либо удален во время повторной пересадки, либо, если он не оказывает отрицательного влияния на организм больного, оставлен ни месте. В последнее время предприняты попытки выключении отторгшегося трансплантата из кровотока путем эмболизации его сосудистой системы мнкросферамн. Тромбирование почечной артерии и выключение трансплантата из кровотока помогают избавить больных от лишней операции — удаления трансплантата.

Хирургическими осложнениями иммуносупрессивной терапии являются кишечные кровотечения, прободение желудка и другие поражения желудочно-кишечного тракта. Иногда возникают также разрывы трансплантатов: это осложнение с яркой клинической картиной отмечается чаше всего через 7—9 дней после операции. Раньше разорванные трансплантаты удаляли. В настоящее время в ряде случаев их удается сохранить, применяя для остановки кровотечения специальный клей.

В последнее время все большее применение получают повторные пересадки почки (вторые, третьи, четвертые и т. д.). К ним прибегают при неудачных первичных трансплантациях и непродолжительном функционировании пересаженной почки. Ретранснлантации трупной ночки являются альтернативой хронического гемодиализа после отказа первого трансплантата. Их результаты, как показывает специальный анализ, вполне сравнимы с результатами первичных операций.

- Также рекомендуем "Трансплантация (пересадка) сердца. Трансплантация (пересадка) печени"