Острая недостаточность мозгового кровообращения после операций. Послеоперационные тромбозы и эмболии
Острая недостаточность мозгового кровообращения после операций связана с рядом разнообразных причин: эмболией в мозг (воздушной, материальной), неадекватной перфузией, гипертензией в системе верхней полой вены, недостаточностью кровообращения и дыхания, геморрагическим диатезом, артериальной гипсртензнен. Следует заметить, что чаще всего эти осложнения возникают во время операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Сведения о частоте этих осложнений весьма вариабельны. При операциях на сердце они наблюдаются у 1 % и более оперированных. Различия в частоте определяются главным образом различием в учете, а также неодинаковым контингентом оперированных больных. Наряду с оценкой неврологического статуса в диагностике недостаточности мозгового кровообращения используются люмбальная пункция, определение лактата. пирувата, артериовенозной разности по кислороду в притекающей и оттекающей от мозга крови, электроэнцефалография.
Используются дегидратационная терапия, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции, глюкокортикоидные гормональные препараты, гипербарнческая окенгенация. Непременными условиями лечения неврологических осложнений являются гигиенический уход, лечебная физкультура, массаж, применение режима ранней двигательной активности, рациональное питание. При коматозном состоянии в сочетании с парентеральным питанием применяется питание через зонд. В особо тяжелых случаях проводятся пролонгированная гипотермия и гипербарическая окенгенация. Исход осложнений со стороны центральной нервной системы в значительной степени зависит от тяжести поражения и раннего начала лечения.
Среди послеоперационных тромбозов и эмболии, нуждающихся в интенсивной терапии, важнейшее место принадлежит тромбозам и эмболиям в системе легочной, коронарных и мозговых артерий. Частота этих осложнений в послеоперационном периоде в значительной степени зависит от контингента больных и характера оперативного вмешательства. Среди больных, поступивших в послеоперационное отделение интенсивной терапии Всесоюзного научного центра хирургии Министерства здравоохранения России, тромбозы и эмболнн имели место в 0,2% случаев после торакоабдомннальных и сосудистых операций. Наиболее угрожаемый контингент составляют больные атеросклерозом, приобретенными пороками сердца, злокачественными новообразованиями, заболеваниями артериальной и венозной систем. Другими предпосылками для тромбообразовання являются изменения в ответ на операцию в русле микроцнркуляиии и в свертывающих свойствах крови. В первые часы и дни после операции тромбоз и эмболнн легочной и коронарных артерий протекают атипично.
Лечение антикоагулянтами в раннем послеоперационном периоде связано с риском кровотечения, однако вполне возможно при тщательном контроле за состоянием свертываемости, тщательном гемостазе и соответствующем контроле за областью операции. Проблема тромбозов и эмболии подробно освещается в специальном разделе нашего сайта.
Исключительно важное значение в практике интенсивной терапии и реанимации имеет проблема парентерального питания, когда больные по различным причинам длительное время не о состоянии принимать пищу сами и обычным путем не могут бить обеспечены адекватным питанием. Характерной особенностью неосложненного (и тем более осложненного) послеоперационного периода является заметное усиление процессов катаболизма, что приводит к накоплению в организме недоокисленных продуктов обмена веществ и значительным сдвигам гомеостаза. У таких больных имеет место усиленный гликогенолиз с быстрым истощением запасов гликогена и прогрессирующим распадом тканевых белков. В условиях нарастающего энергетического дефицита за счет дезаминирования аминокислот существенно нарастают потери организмом азота. При прогрессирующем катаболизме отмечаются также повышенная потеря клетками кальция, калия и задержка в них натрия, существенно снижается потребление тканями кислорода.
Из парентеральных путей питания наиболее универсальным является внутривенный. Он дает возможность максимально обеспечить больного необходимым количеством питательных веществ при минимальном введении жидкости. Парентеральное питание преследует две основные цели: обеспечение организма и сохранение запаса источников энергии путем постоянного введения легкоусвояемых моиосахаров и обеспечение адекватных условий поддержания пластических процессов. Последнее достигается введением в организм сбалансированных растворов аминокислот, которые, включаясь в общий обмен веществ, становятся источником синтеза необходимых белков. Эффективное парентеральное белковое питание может быть осуществлено только введением в организм заранее растепленных белков или растворов, составленных из смеси незаменимых кристаллических аминокислот в соответствующих пропорциях. Наиболее доступным источником энергии для клинической практики является глюкоза.
Средняя энергетическая потребность тяжелобольного составляет 50—60 ккал/кг в сутки. Наиболее оптимальной концентрацией глюкозы для парентерального применения следует считать 25 или 30% раствор. Для обеспечения адекватного метаболизма вводимой в организм глюкозы требуется на каждые 5 г раствора добавлять 1 ЕД инсулина. Включение жировых эмульсий (интралипид, липофундин) в смесь для парентерального питания значительно облегчает проблему калорийного обеспечения н позволяет существенно уменьшить количество вводимых больному углеводов н жидкости.
Помимо веществ — источников энергетических н пластических процессов, смесь для парентерального питания должна содержать калий, натрий и хлор. Натрий и хлор необходимы для поддержания равновесия жидкости в организме, а также для регуляции осмотического и кислотно-щелочного состояния. Калий играет важную роль в метаболизме углеводов в тканях, способствуя лучшему их усвоению. В целях повышения анаболической эффективности парентерального питания в последнее время широко используют анаболические гормоны (ретаболил), а также инсулин. Последний, помимо участия в углеводном обмене, способствует включению аминокислот в белки, повышает проникновение калия и уменьшает содержание натрия во внутриклеточном пространстве.
Исключительно важным является скорость поступления питательной смеси в кровь. Чрезмерно быстрое введение приводит к высокой концентрации моносахаридов и аминокислот в крови, а это значительно снижает их усвоение организмом в связи с повышенным выделением этих питательных элементов почками. Кроме того, быстрое поступление в кровеносное русло аминокислот может сопровождаться побочными проявлениями (тошнота, чувство жара, гиперемия кожных покровов и др.).
