Гипергидроз. Симпатэктомия при лечении гипергидроза.
Нарушение потоотделения является достаточно частой патологией вегетативной нервной системы. Все типы нарушения потоотделения по распространенности А.М.Вейн (1998) разделяет на две большие группы.
Эссенциальный гипергидроз - идиопатическая форма нарушения потоотделения, проявляющаяся, в основном, в двух вариантах:
• генерализованный гипергидроз -повышение продукции пота на всей поверхности тела;
• локальный гипергидроз -преимущественно проявляющийся на кистях, стопах, подмышечной впадине.
У больных, страдающих этой формой гипергидроза, проявления избыточного потооделения наблюдают с раннего детства. Однако, в период полового созревания выраженность клинической картины заболевания становится более яркой, нарастая к 15-20 годам. Эта патология встречается достаточно часто: в среднем, регистрируется 1 случай на 2000 человек. Отмечается большая его распространенность у жителей азиатских регионов. Достаточно четко просматривается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Возникая преимущественно у молодых людей, гипергидроз вызывает значительные психологические и социальные проблемы.
Локальный гипергидроз встречается чаще, чем генерализованный. В таких случаях повышенное потоотделение более выражено на ладонях и подошвах, чаще симметрично.
При постановке диагноза гипергидроза необходимо четко дифференцировать первичный и вторичный гипергидроз. Эта необходимость обусловлена выбором соответствующего метода лечения.
При вторичном гипергидрозе все усилия направляют на лечение основного заболевания, вызвавшего повышение потоотделения.
При первичном гипергидрозе первоначально используют все возможности консервативной терапии, включающей применение местной терапии (вяжущих средств и др.) и общих мер воздействия на организм. При неэффективности консервативной терапии показано применение хирургических методик. Из всего современного арсенала хирургических методов лечения гипергидроза применение торакоскопической симпатэктомии является методом выбора. Объем резекции симпатического ствола определяется индивидуально по отношению к каждому конкретному пациенту, особенностям его заболевания.
Гипергидроз головы, лица, шеи.
Симпатические волокна, иннервирующие краниофациальную область, возникают на уровне Th2 и частично Th1 сегментов спинного мозга и переключаются в соответствующих узлах симпатического ствола. При этом волокна сегмента Th2 присоединяются к волокнам сегмента Th1, направляясь краниально через верхний узел к ин-нервируемым зонам. При этой патологии объем оперативного вмешательства включает селективное пересечение коммуникантных волокон второго грудного симпатического ганглия и пересечение каудальных коммуникантных веток первого симпатического узла. Пересечение интерганлионарных волокон между первым и вторым узлами может привести к симпатической денервации верхней конечности.
Гипергидроз кистей рук (пальмарный). Симпатические волокна к верхней конечности восходят из Th2-Th5 сегментов, проходя через соответствующие симпатические узлы, поднимаются вверх до звездчатого ганглия и присоединяются к ветвям плечевого сплетения.
В настоящее время вопрос об оптимальном объеме оперативного вмешательства при данном заболевании весьма дискутабелен. Это подтверждают данные литературы, где описывается различный объем операций, выполняемых при пальмарном гипергидрозе.
A.Masters (1992) произвел 51 эндоскопическую симпатэктомию у 26 пациентов. Объем вмешательств - резекция Th2,Th3,Th4 узлов. Общая эффективность операции составила 92%. Из осложнений отмечался компенсаторный гипергидроз - 75%, в одном случае - синдром Горнера.
D.Kopelman (1998), проведя 232 операции у 116 больных (резекцию Th2-Th3 узлов), отмечал регресс симптоматики у всех оперированных больных.
D.Shachor (1994) на основании операций 150 пациентам (290 симпатэктомий Th2-Th4 узлов) сделал заключение об эффективности вмешательств в 98%. При этом у 50% больных через 12 месяцев развился компенсаторный гипергидроз, и рецидив заболевания отмечен у 3 пациентов. Синдром Горнера развился у 0,7% больных.
T.Lin и Н. Fan (1999) сообщили о проведенных операциях 1360 пациентам (2716 симпатэктомий) с пальмарным гипергидрозом. Объем вмешательства - тораскопическая резекция Th2 симпатического узла. Средняя продолжительность вмешательства - 15 минут (6-20 минут). Основными осложнениями являлись: пневмоторакс (6 случаев), ателектаз (4 случая) и инфекционные осложнения (2 случая). Общая эффективность проведенного лечения - 95%.
M.Noppen (1996) провел Тh2-Тh3 симпатэктомию 100 пациентам с эффективностью 98%, при этом автор указал на незначительный процент осложнений.
По сообщению Z.Cohen (1998) им было проведено 402 торакоскопических симпатэктомий у 223 больных. Объем вмешательств составлял симпатэктомию Th2-Th3 узлов. Эффективность вмешательства составляла 98,2%.
J.Zacherl в 1998 году опубликовал ретроспективный обзор результатов торакоскопических симпатэктомий за 15 лет. За этот период было выполнено 630 операций у 352 пациентов с первичным пальмарным (68%), ак-силярным (12,6%) и сочетанным (19,3%) гипергидрозом. Всем больным проведена симпатэктомия Th1-Th4 с пересечением веточки Kuntz. Общая эффективность вмешательства составляла 67,8%. При этом автор отмечает возникновение синдрома Горнера в 3,8% случаев и высокую частоту развития компенсаторного гипергидроза - у 67% пациентов.
Аксилярный гипергидроз и гипергидроз туловища. Симпатические волокна, иннервирующие подмышечную область и туловище, в основном, исходят из Th2, Th3 и, частично, Тh4-ганглиев, которые при помощи коротких веток достигают подмышечной области.
При хирургическом лечении аксилярного гипергидроза, который встречается чаще всего и вызывает наибольшее беспокойство у больных, чаще применяется резекция Th2 симпатического узла. Возможно пересечение коммуникантных волокон Th2-Th4. Некоторые авторы применяют при хирургическом лечении более расширенные операции -симпатэктомию Th3 и Th4.
При преимущественном гипергидрозе туловища применяют пересечение коммуникантных веток в зависимости от локализации заболевания. Для этого перед операцией проводят потоотделительный тест, с помощью которого определяют локализацию мест повышенного потоотделения. Уровни пересечения коммуникантных веток зависят от результатов этого теста (в соответствии с зонами иннервации).
