Техника грудной симпатэктомии. Методика грудной симпатэктомии.
После коллапса гомолатерального легкого хирург устанавливает торакопорты. При выполнении торакоскопической симпатэктомии можно использовать от одного до четырех портов. Чаще всего устанавливают два-три торакопортов (один порт для введения эндоскопа, остальные — для инструментов), которые обеспечивают оптимальную визуализацию операционного поля и удобство при выполнении манипуляций.
Техника постановки торакопортов более детально описана в разделе «Торакоскопические вмешательства при патологии позвоночного столба».
Большая часть торакоскопических операций на симпатическом стволе выполняется на верхнегрудном уровне (Th1-Th3,4), поэтому торакопорт для эндоскопа, чаще всего, устанавливается в четвертом межреберье по средней подмышечной линии. Торакопорты для инструментов располагаются по передней и задней подмышечной линии в пятом или шестом межреберъи. При выполнении операций на нижнегрудном уровне первый торакопорт устанавливают в седьмом или восьмом межреберъи.
Эндоскоп и инструменты можно менять местами. При необходимости можно устанавливать дополнительный торакопорт для веерообразного ретрактора.
Торакоскопическая операция начинается с осмотра грудной полости. Выявленные спайки между листками париетальной и висцеральной плевры коагулируются и пересекаются. Легкое отводится при помощи веерообразного ретрактора с использованием наклона операционного стола.
Визуализируется покрытый плеврой и фасцией симпатический ствол.
Необходимо крайне бережное отношение к париетальному листку плевры, который покрывает пограничный ствол, так как при «пальпации» инструментами происходит его гиперемия, что значительно ухудшает визуализацию симпатического ствола.
Затем определяется уровень, на котором планируется проведение операции. Важными ориентирами являются головки ребер, верхняя межреберная артерия, межреберные сосуды, непарная и полунепарная вены. Первое ребре, на котором лежит звездчатый узел, окруженный жировой клетчаткой, определяется по пульсации подключичной артерии, которая проходит на его уровне.
Проведение симпатэктомии осуществляется в несколько этапов.
Первым является создание плеврального «окна». Под торакоскопическим контролем производится диссекция плевры над симпатическим стволом, для чего используются различные эндоскопические инструменты: полукруглые микроножницы, диссекционный крючок, коагуляционные электроды.
Следующим этапом операции является расширение сформированного плеврального «окна», которое производится в зависимости от объема оперативного вмешательства. Симпатический ствол выделяется из своего ложа и производится пересечение его соединительных ветвей.
Серые соединительные ветви лежат относительно поверхностно под плеврой. При необходимости их пересечения ветвь поднимается крючком и пересекается с помощью электрокоагуляции. Белые соединительные ветви лежат более глубоко, поэтому при выполнении манипуляций важно не повредить межреберные сосуды, которые обычно располагаются под симпатическим стволом. Иногда межреберные сегментарные сосуды проходят над симпатическим стволом, в этом случае они должны быть выделены, клипированы и пересечены.
Объем резекции нервных элементов симпатической нервной системы определяется характером патологии и выраженностью клинических проявлений заболевания.
Операция заканчивается по принципам тораскопической спинальнои хирургии, детально описанным в статьях «Торакоскопические вмешательства при патологии позвоночного столба».