Унипортальный сублигаментозный доступ. Техника унипортального сублигаментозного доступа.
Унипортальный сублигаментозный доступ преимущественно ис пользуется для удаления фораминальных, экстрафораминальных и парамедианных грыж. При выполнении дискэктомии унипортальным задним доступом под рентгенологическим контролем специальная пункционная игла вводится в «треугольную рабочую зону». Она продвигается параллельно конечным пластинам позвонков. В зависимости от комплекции пациента и уровня патологии место ее введения может находиться от 9 до 12 см латеральнее средней линии. При выборе места введения иглы нужно учитывать пол пациента.
Вследствие того, что фасетки и суставные отростки поясничного отдела позвоночника у мужчин больше, чем у женщин, то место введения иглы должно располагаться несколько латеральнее. После того, как рентгенологически установлена правильность расположения пункционной иглы, по ней проводят гид-иглу, а первую удаляют. По гид-игле последовательно вводят дилататоры. Следующим этапом является введение 5 мм или 7 мм ID тубуса, дистальный конец которого располагается в «треугольной рабочей зоне».
В тубус вводится 0 эндоскоп, проводится осмотр «треугольной рабочей зоны», определяются ее индивидуальные анатомические особенности.
Некоторые авторы (Р.Катbiп, 1998) предпочитают сразу же после введения пункционной иглы наполнять «треугольную рабочую зону» раствором фентанила (1 мл фентанила, разведенный в 3 мл физиологического раствора хлорида натрия) для профилактики псевдокаузалгического послеоперационного болевого синдрома с иррадиацией в нижние конечности. Автор предлагает применять этот раствор сразу же после введения пукционной иглы.
Перед выполнением анулотомии жировая клетчатка, покрывающая заднебоковую поверхность фиброзного кольца, удаляется зажимами, введенными в рабочий канал эндоскопа.
Аннулотомия производится 18G иглой или специальными трепанами, которые вводятся в рабочий канал эндоскопа. Эту манипуляцию можно выполнять под местной анестезией 1% раствора лидокаина. При наклоне тубуса несколько кзади становятся видимыми эпидуральная клетчатка и сосуды твердой мозговой оболочки. Рассечение фиброзного кольца производится на заднелатеральной его поверхности. Инструментами, введенными в рабочие каналы эндоскопа, осуществляется удаление пульпоз-ного ядра, свободных секвестров межпозвоночных дисков, производится максимальная декомпрессия сосудисто-нервных структур.
Использование овального тубуса позволяет расширить возможности эндоскопической техники. Это обеспечивает более широкий доступ к межпозвоночному диску и позволяет одновременно с эндоскопом ввести в операционное поле другие инструменты (без использования рабочего канала эндоскопа). Для замены обычного тубуса на овальный повторно применяется дилататор, дистальный конец которого вводится в межпозвоночное пространство через отверстие в фиброзном кольце. Дилататор постепенно выводится из операционного поля, а его место занимает овальный тубус.
В последнее время в литературе появились сообщения об использовании гибких эндоскопов для проведения заднелатеральной дискэктомии. Особенностью подобных вмешательств является возможность свободного маневрирования дисталъного конца эндоскопа в триангулярой рабочей зоне. Более широкое использование данной методики несколько ограничивают трудности, возникающие при удалении твердых и фиксированных компремирующих объектов (кальцинированные секвестры, костные «шпоры» и др.).
