Показания к дискэктомии заднебоковым доступом. Противопоказания к тораколюмбальной дискэктомии.
Определены следующие абсолютные показания к проведению заднебоковой нуклеотомии:
1. Неврологическая симптоматика грыжи межпозвоночных дисков, проявляющаяся в виде выраженного болевого синдрома, двигательного дефекта (парез не более II степени), стойких чувствительных нарушений при резистентности к проводимой консервативной терапии.
2. Морфологические признаки по данным компьютерной и(или) магнитнорезонансной томографии или миелографии: протрузия или сублигаментозная грыжа межпозвоночного диска не более 1/3 размера спинно-мозгового канала.
В настоящее время дискутабельным является вопрос о выполнении эндоскопических операций пациентам с предшествующими неудачными традиционными вмешательствами. Одни рассматривают это как противопоказание к проведению эндоскопического вмешательства (J.Regan, P.McAfee), другие же (A.Yeung) широко применяют. Эффективность применения объясняется следующим образом. Основной причиной неудач является недостаточно полное удаление пульпозного ядра, которое может быть причиной сохранения неврологической симптоматики.
После проведенных открытых вмешательств в эпидуральном пространстве развивается спаечный процесс, который удерживает «повторную» грыжу диска, препятствуя ее миграции. Такая «зафиксированная» грыжа является, по мнению A.Yeung, легкоудаляемой с помощью эндоскопической техники. Однако при выполнении подобных операций, значительно возрастает риск повреждения твердой мозговой оболочки вследствие выраженности рубцово-спаечных процессов в зоне предшествующей операции. Поэтому при выполнении эндоскопической дискэктомии после предшествующих операций на том же самом уровне следует быть крайне осторожным.
Противопоказаниями к проведению эндоскопической нуклео- и дискэктомии заднебоковым доступом являются:
• секвестрированные грыжи межпозвоночных дисков (относительное противопоказание);
• сублигаментозные грыжи более 1/3 размера спинно-мозгового канала (относительное противопоказание);
• грубый двигательный дефект (парез более II степени);
• синдром острой компрессии «конского хвоста»;
• сопутствующий стеноз спинномозгового канала;
• стеноз бокового кармана;
• предшествующая папаинизация межпозвоночного диска;
• аномалии развития;
• опухоли позвоночного столба и спинного мозга;
• спондилолистез;
• больные с высоким расположением гребня подвздошной кости (проведение эндоскопической дискэктомии на уровне L5/S1 при этом затруднительно).
Перед операцией показано проведение комплексного рентгенологического исследования поясничного отдела позвоночника для определения направления продвижения иглы и места ее первоначального введения. Оправдано профилактическое назначение антибиотиков.
Операция может проводиться под местной анестезией или под нейро-лептаналгезией. В процессе выполнения оперативного вмешательства может возникнуть необходимость контроля болевых ощущений пациента.
Проведение эндоскопической нуклео- и дискэктомии заднебоковым доступом зависит от выбора технологии вспомогательных методик.
Для оперирующего хирурга крайне важно уметь различать эндоскопически перианулярную и эпидуральную жировые клетчатки. Главными их отличиями является, во-первых, большее количество эпидуральной клетчатки, нежели перианулярной и, во-вторых, первая совершает колебательные движения при вдохе и выдохе пациента, в то время как вторая неподвижна. Этот процесс можно наблюдать в просвете канюли, расположенной около эпидуральной клетчатки.
Эндоскопическое удаление грыж межпозвоночных дисков заднебоковым доступом может проводиться уни- и бипорталъно. Унипортальный доступ используется для удаления латерально расположенных грыж межпозвоночных дисков, в то время как бипортальная методика, обычно, применяется для удаления больших центральных грыж или секвестров дисков.