Проведение эндоскопической нуклео- и дискэктомии на уровне Th12/L1 требует комбинированного доступа. Как правило, она выполняется с использованием правостороннего торакоскопического и эндоскопического забрюшинного доступа с баллонной дилатацией.
Подобные операции выполняются значительно реже, чем другие эндоскопические вмешательства на позвоночнике. Поэтому показания и противопоказания к их проведению в настоящее время четко не определены.
Больного укладывают на левый бок, с выдвинутым валиком, по подмышечной линии кпереди от двенадцатого ребра хирург выполняет кожный разрез длиной один сантиметр. С помощью оптического порта Visiport и пальца хирург формируется забрюшинная полость.
Описываемый Visiport состоит из тубуса троакара, в который установлено устройство с прозрачным торцом в виде сферы, имеющим прорезь. В имеющуюся прорезь, во время нажатия курка Visiport, выходит лезвие полукруглой формы на один миллиметр вперед. После вставления в порт Visiport обычный десяти миллиметровый телескоп обычной видеокамеры, хирург имеет возможность наблюдать на экране монитора ткани. Чаще всего именно в ткани упирается камера монитора.
Путем последовательных нажатий на курок хирург последовательно раздвигает и разъединяет ткани. Последовательно хирург проходит все слои, при этом стараясь не задеть сосуды видимые на экране, что является неплохой методикой профилактики кровотечения. По мере завершения полости необходимых размеров сердцевина порта Visiport извлекается, при этом телескоп оставляется в тубусе троакара.
Кроме этого, для создания полости в забрюшинном пространстве могут применяться баллонные диссекторы-дилататоры.
После создания достаточной полости в забрюшинном пространстве производится идентификация анатомических структур и под контролем зрения вводятся три дополнительных порта:
• 5 миллиметровый - под 12 ребром по задней подмышечной линии;
• 12 миллиметровый - на боковой границе спиналъных мышц, ниже предыдущих троакаров;
• при необходимости вводится трансдиафрагмальный 12 миллиметровый троакар по средней подмышечной линии в 10-м межреберьи.
После рассечения диафрагмы вводится последний рабочий троакар, который после визуализации и рентгенконтроля уровня операции обеспечивает прямой доступ к межпозвоночному пространству. После выполнения дискэктомии дефект диафрагмы ушивается.
Эндоскопическая дискэктомия заднебоковым доступом
Прототипом современной технологии выполнения эндоскопической нуклео- и дискэктомии заднебоковым доступом является методика перкутанной дискэктомии, разработанная и внедренная в клиническую медицину японским исследователем S.Hijikata в 1975 г.
Благодаря использованию высококачественной современной светооптической аппаратуры, эндоскопическая дискэктомия на поясничном отделе позвоночника во многих клиниках мира зарекомендовала себя как эффективная, безопасная и экономически выгодная операция. Обеспечивая надежную декомпрессию нервных и сосудистых структур спинного мозга, не уступающую по эффективности традиционным вмешательствам, она обладает всеми положительными сторонами, которые присущи минимально инвазивным методикам.
Проведение эндоскопической нуклео- и дискэктомии на поясничном отделе позвоночника показано большинству пациентам, которые являются кандидатами на открытые оперативные вмешательства. В настоящее время эта методика, в основном, применяется у больных с протрузиями межпозвоночных дисков и сублигаментозными грыжами без разрыва задней продольной связки.
Именно проведение декомпрессии в заднебоковой поверхности межпозвоночного диска, вдали от спинномозгового канала дает этой методике существенные преимущества, сводя до минимума послеоперационный спаечный процесс и уменьшая возможность рецидива грыжи.