Техника эндоскопической дискэктомии. Этапы торакоскопической дискэктомии.
Последовательно производится отслоение париетальной плевры от поверхности позвоночника и ребер при помощи эндоскопического зажима Debakey и эндоскопических ножниц. При проведении торакоскопи-ческой дискэктомии обычно сегментарные позвоночные сосуды сохраняются, однако в некоторых случаях они могут быть лигированы и отсечены ножницами. Гемоклипсы для этой цели используются чаще, чем коагуляция. Однако необходимо быть особо внимательным при проведении этой манипуляции на нижнегрудных отделах позвоночника, чтобы не пересечь артерию Адамкевича.
Поэтому при проведении торакоскопических спинальных операций на нижнегрудном уровне перед операцией выполняется ангиография, определяется уровень ее отхождения.
Ключом для вскрытия спинального канала и визуализации нервных корешков, твердой мозговой оболочки и спинного мозга является реберно-позвоночный треугольник (располагающийся между соединяющимися между собой ребром, поперечным отростком позвонка и телом позвонка).
Если необходимо, сегментарные сосуды этой области выделяются, мобилизуются и пересекаются. Выделяется межпозвоночный промежуток на уровне патологии. Далее плевра рассекается на медиальной поверхности ребер. Мышцы, прикрепляющиеся к ребру, и сосудисто-нервный пучок отделяются от края ребра периостальным элеватором и большими изогнутыми кюретками, выполняется периостальная диссекция. Обычно сосудисто-нервный пучок легко отделяется от ребра. Остановку кровотечения из межреберных артерии или вены в случае его возникновения проводят биполярной коагуляцией, при этом важно не нарушить целостность межреберного нерва.
Реберно-поперечные и реберно-позвоночные связки пересекаются при помощи изогнутых кюреток или элеватора Cobb. Головка ребра выделяется из сустава, а затем дрелью выполняется остеотомия ребра: головка и проксимальный отдел удаляются единым блоком. При этом длина проксимального отдела ребра, подвергаемого резекции, определяется достаточной визуализацией поперечного отростка, корней дуг и межпозвоночного отверстия. В последнем идентифицируется корешок нерва и эпидуральная клетчатка. При возникновении кровотечения из вен, расположенных в межпозвоночном отверстии, гемостаз достигается применением биполярной коагуляции.
Симпатический ствол должен быть обязательно сохранен, он мобилизуется латерально.
В зависимости от локализации грыжи диска резецируется определенная часть корня дуги (обычно верхняя часть). Если грыжа переместилась в каудальном направлении, то выполняется более обширная резекция, как правило, смежного с диском позвонка, лежащего каудально. Так, если необходимо удалить грыжу ТН9/ТН10 диска, то резецируется корень дуги ТН10 позвонка. Удаление его производится при помощи дрели и кусачек Kerrison.
После этого этапа хорошо определяется латеральная часть твердой мозговой оболочки спинного мозга, и можно переходить к проведению дискэктомии. Важно на всех этапах торакоскопической дискэктомии проводить мероприятия по защите спинного мозга от повреждения. После этого при помощи микроножниц или периосталъного элеватора Cobb рассекается фиброзное кольцо диска, вовлеченного в патологический процесс. Затем производится кюретаж полости диска и удаление диска сначала из заднего края межпозвоночного пространства, где сформировавшаяся грыжа приводит к сдавлению спинного мозга и корешков нервов.
Конечные пластины позвонков, кальцинаты или остеофиты при необходимости удаляются кусачками Kerrison или дрелью. Степень декомпрессии оценивается прямой визуализацией, а также рентгенологически. Окончательный гемостаз. Операционное поле освобождается от мелких фрагментов кости и тканей.
Обычно, при торакоскопической дискэктомии не возникает необходимости проведения внутренней стабилизации позвоночника. Однако в некоторых случаях, когда требуется провести стабилизацию сегмента, хирург может использовать резецированный участок ребра в качестве аутотрансплантата.
Непременным условием любой проводимой операции является гемостаз, который при торакоскопических вмешательствах осуществляется различными способами: сосудистыми клипсами, би- и монополярной коагуляцией, медицинским воском, а также специально изготавливаемыми гемостатическими препаратами для эндоскопического вмешательства (Gelfoam, Endoavetine, Nuknit). В течение всей операции наготове у операционной сестры должна быть гемостатическая губка.
Прямые и изогнутые клипсы применяются для остановки кровотечения из небольших и среднего диаметра сосудов. Кровотечение из кости останавливается при помощи медицинского воска, который втирается в кость при помощи диссектора. Гемостаз образований эпидурального пространства может осуществляться как биполярной коагуляцией, так и гемостатическими агентами. Использование монополярной коагуляции должно быть ограниченным во избежание повреждения твердой мозговой оболочки, корешков нервов, симпатического ствола. Хирург должен всегда добиваться тщательного гемостаза по ходу операции.
Если во время операции возникло кровотечение из крупного сосуда, то, прежде всего, необходимо переместить эндоскоп из глубины операционного поля кнаружи для того, чтобы линза не была покрыта кровью, а затем осуществлять тампонаду. Обычно остановка кровотечения эндоскопическими приемами достигается достаточно эффективно, однако необходимо быть всегда подготовленным к проведению экстренной торакотомии в случае, если имеет место такое кровотечение.
