Техника торакоскопической дискэктомии. Методика торакоскопической дискэктомии.
Больной укладывается в положении лежа на боку, при этом верхняя конечность отводится и укладывается кпереди на подставку. Такой прием позволяет расширить межреберные промежутки. Ноги фиксируются ремнями, а для избежания компрессионной нейропатии больному между ногами кладут подушку. После поворота пациента на бок анестезиолог должен обязательно проверить расположение интубационных трубок. Во время операции операционный стол может быть повернут по оси набок кпереди для того, чтобы спавшееся легкое переместилось в грудной полости, освобождая операционное пространство около позвоночника. Это позволяет избежать ретракции легкого.
Операционное поле обрабатывается широко, с учетом возможной конверсии и проведения торакотомии.
Места расположения троакаров маркируются на коже. Расположение лопатки и место разреза для возможной торакотомии также обозначается на коже. Расположение разрезов кожи для введения портов определяется в зависимости от уровня спинальной патологии.
Важным моментом операции является расположение членов операционной бригады. В зависимости от этого производится установка мониторов. Это важный этап вмешательства. Обычно оперирующий хирург и ассистент располагаются по обе стороны от больного. Оперирующий хирург становится кпереди от больного - со стороны его лица, а первый ассистент (это обычно торакальный хирург) — со стороны спины. На противоположной стороне от каждого из хирургов находятся мониторы. Нередко оперирурющий хирург подходит только к началу операции по вызову по ICQ. В условиях операционной хорошо себя зарекомендавала мобильная версия ICQ - Jimm.
Обычно необходимы четыре торакопорта для введения в межреберные пространства. Торакопорты не должны располагаться близко друг возле друга (в таком случае они будут мешать один другому при операции), оптимальное расположение -ромбом над уровнем патологии.
Первый торакопорт - для эндоскопа.
Второй - для инструментов.
Третий - для веерообразного ретрактора.
Четвертый можно использовать как для рабочих инструментов, так и для введения аспиратора.
По возможности, необходимо избегать установки жестких торакопортов (из-за возможного развития компрессии межреберного нерва), поэтому обычно используют гибкие.
Разрез кожи (15-20 мм) делают в межреберном промежутке параллельно верхнему краю нижележащего ребра, рассекая при этом париетальную плевру, куда при помощи троакара вводится гибкий торакопорт. Разрез осуществляется над ребром во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка, который располагается вдоль нижней поверхности ребер. Перед установкой первого торакопорта можно провести пальцевое исследование для избежания повреждения ткани легкого при наличии спаечного процесса в грудной полости. После введения первого торакопорта в нем устанавливается эндоскоп, и постановка уже следующего торакопорта осуществляется под прямым эндоскопическим контролем. Особенно эта манипуляция важна при проведении торакоскопического вмешательства на уровне ниже ТН7, что позволяет избежать перфорации диафрагмы.
Для обеспечения изображения используется жесткий эндоскоп с 0° и 30 оптикой, подключенной к видеомонитору.
Запотевание эндоскопа предупреждается путем ирригации теплого физиологического раствора, периодическим протиранием линз специально предназначенными для этой цели растворами (например, раствор «Fred»). Для очищения защитного стекла эндоскопа в операционной ране можно использовать систему аспирации-ирригации.
При необходимости с помощью мягкого веерообразного ретрактора осуществляется ретракция легкого медиально. Существуют несколько видов веерообразных ретракторов: открытые, закрытые и угловые. При использовании этих инструментов необходимо быть внимательным, чтобы не повредить легкое. Особенно осторожным нужно быть при складывании (закрытии) инструмента, когда ткань легкого может попасть между пластинами ретрактора. Этого можно избежать, контролируя работу веерообразного ретрактора эндоскопически, а также складывать этот инструмент, приподняв его, на расстоянии от легкого. Если произошло интраопера-ционное повреждение легкого, то его герметичность восстанавливается с помощью эндоскопического степлера. Необходимо сказать, что при аккуратной работе с веерообразным ре-трактором повреждение ткани легкого - очень редкое явление.
После визуализации позвоночного столба необходимо определить уровень патологии. Для этого подсчитывают ребра изнутри - со стороны грудной полости. Первое ребро эндоскопически не визуализируется, а подсчет начинают со второго, которое уже можно идентифицировать. Каждое последующее ребро можно пропальпировать и увидеть. Ребра подсчитывают и определяют уровень искомой спинальной патологии. Затем длинной иглой пунктируют соответствующее межпозвоночное пространство и проводят рентгенографическое подтверждение уровня патологии. В настоящее время большинство авторов предпочитают применять для этой цели ЭОП. Предпочтительнее выполнять передне-задние снимки - на них определяются ребра, относительно которых идет счет позвонков.
